dokumentacja medyczna

Źle prowadzona dokumentacja obciąża lekarza i placówkę medyczną – niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej, np. brak adnotacji o odbytej wizycie, brak informacji o zleceniach, brak informacji o wystawieniu skierowania do specjalisty czy na badania, nie mogą być wykorzystywane w procesie cywilnym na niekorzyść pacjenta, który złożył pozew o zapłatę odszkodowania przeciwko lekarzowi, czy placówce medycznej. Nierzetelnie prowadzona dokumentacja nie przyda się w ramach obrony w sprawach karnych. Powszechnie przyjmuje się, że skoro to lekarz ma prawny obowiązek rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, to nieprawidłowości w zakresie dokumentacji medycznej, są okolicznością obciążającą lekarza.

Wyłącznie rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna stanowi kluczowy element obrony nie w sprawach cywilnych, w sprawach karnych i z zakresu odpowiedzialności zawodowej. Sądy przyjmują, że skoro w dokumentacji medycznej nie odnotowano wykonania pewnych zabiegów i gdy nie ma innych przekonywających dowodów na ich wykonanie (np. zeznań świadków), to należy przyjąć, iż ich nie wykonano.

Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja może spowodować dodatkowy problem – w jednej ze spraw Sąd Najwyższy wskazał, że dokumentacja medyczna, która utrudnia uzyskanie rzetelnej informacji o stanie zdrowia może dodatkowo uzasadniać zasądzenie zadośćuczynienia na rzecz pacjenta. Przez prawo do informacji realizuje się cel, jakim jest stworzenie pacjentowi warunków do świadomego podejmowania decyzji w procesie leczenia. Źródłem informacji o stanie zdrowia pacjenta jest przede wszystkim dokumentacja medyczna, a nie tylko informacja ustna pochodząca od lekarza lub innej osoby upoważnionej. Prawo do informacji prawdziwej, kompletnej, całościowej, wyczerpującej, odnoszącej się do stanu zdrowia, jako realizacja prawa każdego człowieka do prawdy, oznacza, że również dokument, który jest źródłem tej informacji powinien mieć wskazane cechy i są to cechy niezależne od wymagań stawianych dokumentacji medycznej w przepisach administracyjnych (vide: wyrok SN z 24.01.2020 r. III CSK 264/17).

adwokat Karol Kolankiewicz

————————–
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;
Współautor publikacji książkowych:
„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),
„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),
„Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),
„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).

Przed udzieleniem jakiejkolwiek odpowiedzi na pozew warto na spokojnie przeanalizować treść i zarzuty zawarte w wezwaniu do zapłaty, w szczególności odpowiedzieć sobie na pytanie:

kiedy nastąpiło zdarzenie, które miało wywołać szkodę?
co konkretnie zarzuca pacjent ?
czego oczekuje pacjent – czy uzasadnia dlaczego oczekuje takiej, a nie innej kwoty?
czy i jakie przedkłada dowody na poparcie swoich twierdzeń ? (np. kopie dokumentacji medycznej, zaświadczenia, zdjęcia RTG, wyniki badań, wskazanie świadków)

Warto zastanowić się w jakich okolicznościach była udzielana pomoc i jakie mamy dowody na prawidłowość swojego postępowania. Z pewnością będzie to dokumentacja medyczna tego pacjenta, ale także nasze zeznania i zeznania świadków (np. asystentka, która potwierdzi, że pacjent otrzymał pełne i zrozumiałe informacje zanim wyraził zgodę na leczenia).

konsultacja z prawnikiem i innym lekarzem – specjalistą

Jeszcze przed opracowaniem i udzieleniem odpowiedzi na wezwanie w każdym przypadku warto skonsultować się

w części „medycznej” -> z innym specjalistą – lekarzem;

Warto także sprawdzić i upewnić się, że w tamtym historycznym momencie (który objęty jest roszczeniem pacjenta) działaliśmy zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej – sprawdzić jakie obowiązywały wówczas rekomendacje towarzystw naukowych z danej dziedziny medycyny, wytyczne konsultantów krajowych, czy rozporządzenia.

w części „prawnej” -> z adwokatem lub radcą prawnym, zajmującym się ochroną zdrowia.

Taka konsultacja pozwoli nie tylko na przygotowanie się do opracowania odpowiedzi na wezwanie, ale także już na tym wstępnym etapie nakreśli przyszłą potencjalną linie obrony. Proszę pamiętać, że trochę jak w amerykańskich filmach kryminalnych, wszystko co zostanie zapisane w odpowiedzi na wezwanie, może i będzie użyte przeciwko lekarzowi na etapie sądowym.

adwokat Karol Kolankiewicz

————————–
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;
Współautor publikacji książkowych:
„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),
„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),
„Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),
„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).

Nasi Liderzy Karol Kolankiewicz i Anna Karkut wracają ze szkoleniami z zakresu prawa medycznego dla lekarzy

Kolejne szkolenie online w ramach COBIK NIL

„Obrona przed żądaniami cywilnymi – praktyczne wskazówki”

w dniu 17 października 2023 godz. 17:00-20:00

Podczas szkolenia omówimy następujące zagadnienia:

odpowiedź na zgłoszenie roszczenia
jak sądy oceniają poszczeólne dowody
dokumentacja jako kluczowy dowód
jak przebiega postępowanie przed sądem
możliwości ugodowego zakończenia sprawy

Są jeszcze wolne miejsca -> tu możesz się zapisać na stronie NIL

W dniu 19 lipca 2023r. godz. 17:00-20:00 nasi Liderzy adw. Karol Kolankiewicz i Anna Karkut

przeprowadzą szkolenie dla Ośrodka Kształcenia NIL:

Jak bezpiecznie wystawić receptę, zwolnienie lub zaświadczenie w drodze teleporady – ryzyka prawne związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych „na odległość

Celem szkolenia jest omówienie zagrożeń związanych z udzielaniem świadczeń w drodze telemedycyny, w tym:

zasada bezpośredniego realizowania świadczeń zdrowotnych, dopuszczalne wyjątki oraz zakazy,
zagrożenia związane z realizowaniem świadczeń „na odległość” (techniczne, merytoryczne),
niezbędne środki ostrożności,
odpowiedzialność karna, cywilna i zawodowa lekarza związana z niewłaściwym wykonywaniem świadczeń telemedycznych – z praktycznymi wskazówkami i orzecznictwem.

Są jeszcze wolne miejsca

-> zapisy na stronie internetowej NIL

Prawidłowość wystawiania zwolnień lekarskich (orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby) podlega kontroli Zakładu Ubezpieczeń Społecznych – kontrolę wykonują lekarze orzecznicy ZUS (art. 59 i nast. ustawy z 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).

Przypomnieć trzeba, że w toku kontroli lekarz orzecznik ZUS może m.in. zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie.

cofnięcie upoważnienia

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zwolnień lekarskich, w szczególności gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione:

bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego,
bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy

– Zakład Ubezpieczeń Społecznych może, w formie decyzji, cofnąć upoważnienie do ich wystawiania, na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od dnia, w którym decyzja stała się ostateczna.
Od powyższej decyzji ZUS, można złożyć odwołanie do ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego

obowiązki lekarza

Przypomnieć trzeba, że orzekanie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne lub o konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny:

1. powinno nastąpić po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny;

2. musi zostać odpowiednio dokumentowane w dokumentacji medycznej.

Tryb i sposób orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczenia lekarskiego szczegółowo określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim.

Lekarz wydając orzeczenie ma obowiązek brać pod uwagę wszystkie okoliczności istotne dla oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu powodujące czasową niezdolność do pracy ubezpieczonego (pacjenta), ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy (§ 3 ww. rozporządzenia w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy).

adwokat Karol Kolankiewicz

————————–
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;
Współautor publikacji książkowych:
„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),
„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),
„Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),
„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).

Lekarz i każdy inny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta (art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 06.11.2008r. – u.p.p.). Stanowi to wypełnienie jednego z najbardziej podstawowych praw pacjenta jakim jest dostęp do dokumentacji dotyczącej jego zdrowia oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych (art. 23 u.p.p.).

Powyższe przepisy nie określają jednak w jakim dokładnie terminie od dnia wpływu wniosku należy to uczynić. Pewną podpowiedź zawarto w § 70 ust. 1 rozporządzenia Min. Zdrowia z 06.04.2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. W ww. przepisie wskazano, że dokumentację udostępnia się bez zbędnej zwłoki.

Powyższe nie oznacza, że dokumentacja ma zostać wydana natychmiast, na każde żądanie. Przyjąć należy, że wydanie dokumentacji powinno nastąpić tak szybko jak to możliwe w normalnym toku czynności w danej placówce, możliwie jak najszybciej. Więcej czasu potrzeba na odszukanie i wydanie dokumentacji papierowej sprzed kilku lat, którą jest przechowywana w archiwum, a mniej czasu zajmie sporządzenie wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, czy z wizyty z bieżącego roku. Oczywiście szybciej powinna być wydania dokumentacja, gdy pacjent wskazuje we wniosku, że jest ona niezbędna do kontynuacji procesu leczniczego pacjenta, np. w związku z pilną operacją, czy planowanym pilnym badaniem diagnostycznym w innej placówce.

Z drugiej strony nie należy w regulaminie organizacyjnym praktyki lekarskiej, czy podmiotu leczniczego wskazywać terminu udostępnienia dokumentacji medycznej np. „w terminie tygodnia od dnia złożenia wniosku”. Takie uregulowanie i inne podobne było wielokrotnie skutecznie kwestionowane przez Rzecznika Praw Pacjenta oraz przez sądy. Zasadnie wskazywano, że określenie w regulaminie, że dokumentacja zostanie wydana w ciągu 3, czy 7 dni nie znajduje uzasadnienia w przepisach prawa i narusza prawa pacjenta.

adwokat Karol Kolankiewicz

————————–
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;
Współautor publikacji książkowych:
„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),
„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),
„Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),
„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).

Newsy

Źle prowadzona dokumentacja obciąża lekarza i placówkę medyczną

Gdy pacjent wzywa do zapłaty cz. II – analiza roszczenia pacjenta

Obrona przed żądaniami cywilnymi – praktyczne wskazówki

„Obrona przed żądaniami cywilnymi – praktyczne wskazówki”

w dniu 17 października 2023 godz. 17:00-20:00

Są jeszcze wolne miejsca -> tu możesz się zapisać na stronie NIL

Lekarzu, czy wiesz jak bezpiecznie wystawić receptę / zwolnienie ??

Jak bezpiecznie wystawić receptę, zwolnienie lub zaświadczenie w drodze teleporady – ryzyka prawne związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych „na odległość

Są jeszcze wolne miejsca

-> zapisy na stronie internetowej NIL

Kiedy lekarz traci uprawnienia do wystawiania zwolnień lekarskich

Jak szybko ma być wydana dokumentacja medyczna na prośbę pacjenta?

Tagi

Najnowsze artykuły

Źle prowadzona dokumentacja obciąża lekarza i placówkę medyczną

Gdy pacjent wzywa do zapłaty cz. II - analiza roszczenia pacjenta

Obrona przed żądaniami cywilnymi - praktyczne wskazówki

Szukaj na stronie