Newsy

medications-257333_640.jpg

W ostatnich tygodniach Ministerstwo Zdrowia zintensyfikowało działania legislacyjne w obszarze wystawiania recept refundowanych i nierefundowanych, których efektem jest kilka wprowadzonych i planowanych nowelizacji przepisów. Zmiany dotyczą nie tylko szeroko komentowanej kwestii wystawiania recept Rpw, ale również zwykłych recept.

recepty Rpw na nowych zasadach.

Od 2 sierpnia 2023 r. diametralnie zmieniły się zasady wystawiania recept Rpw na preparaty zawierające środki odurzające grupy I-N lub II-N, substancje psychotropowe grupy II-P, III-P lub IV-P lub prekursory kategorii 1. Od tej daty, wystawienie recepty musi być poprzedzone weryfikacją ilości wystawionych dla danego pacjenta uprzednio recept w systemie P1 (za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta) lub po zebraniu wywiadu od pacjenta, że ilość i rodzaj produktów leczniczych przepisanych pacjentowi na receptach wystawionych i zrealizowanych, nie jest wystarczająca dla prawidłowego prowadzenia farmakoterapii. W tym wypadku pojawia się pierwszy problem – nie każdy pacjent posiada IKP, a nawet jeżeli taki dostęp posiada, to musi udostępnić konkretnemu lekarzowi swoje dane medyczne przetwarzane w IKP. W konsekwencji, w wypadku wystawiania recept Rpw – w wielu przypadkach – niezbędne będzie przeprowadzenie wywiadu z pacjentem. Na szczęście nowelizacja nie wymaga w tym zakresie badania osobistego, co oznacza że może się ono odbyć również w formie teleporady. Dodatkowo w dokumentacji medycznej konieczne będzie zamieszczenie informacji o przebiegu dokonanej weryfikacji (przez IKP lub wywiad z pacjentem).

Pozostawiono możliwość wystawienia recepty Rpw w formie zaocznej – na podstawie art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, czyli bezjakiegokolwiek badania pacjenta, jedynie na podstawie danych w dokumentacji medycznej. Dotyczy to jednak wyłącznie sytuacji, gdy od ostatniego zbadania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące. W takiej sytuacji w dokumentacji medycznej należy każdorazowo zamieścić informację, że od ostatniego badania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące. W praktyce zatem, lekarz musi dysponować dokumentacją medyczną potwierdzającą fakt badania pacjenta w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące.

Z powyższych ograniczeń dotyczących wystawienia recept Rpw – zarówno w zakresie weryfikacji, jak i badania – wyłączeni zostali jedynie lekarze POZ, których pacjent wybrał przez złożenie deklaracji wyboru (każdego innego lekarza w tej samej przychodni ograniczenia będą nadal dotyczyć). Tym samym, poza właściwym lekarzem POZ, wszyscy pozostali lekarze przy zaocznym wystawianiu recept Rpw są ograniczeni 3-miesięcznym okresem od ostatniego badania pacjenta. Ministerstwo Zdrowia informuje w ostatnim czasie, że z ograniczeń tych mają zostać wyłączone również inne grupy, ale dotychczas nie przewidziano żadnych zmian legislacyjnych w tym zakresie.

recepta Rpw tylko w formie elektronicznej

Uchwalona przez Sejm nowelizacja ustawy o refundacji leków przewiduje również istotną zmianę w wystawianiu recept na leki o kategorii dostępności Rpw zawierające w swoim składzie substancję psychotropową lub środek odurzający, jeżeli którakolwiek substancja lub środek należy do grupy II-N, III-P albo IV-P (jak widać ze zmian wyłączono substancje psychotropowe z grupy I-P). W takim wypadku, recepta Rpw może zostać wystawiona wyłącznie w formie elektronicznej. Co istotne, ustawa nie przewiduje żadnych wyjątków od tej zasady, nawet jeżeli system informatyczny nie pozwala w danym momencie na wystawienie takiej recepty. Nowelizacja ma wejść w życie z dniem 1 listopada 2023 r.

nowe zasady adnotacji „nie zamieniać”

Dotychczas obowiązujące przepisy przewidywały, że użycie przez lekarza na recepcie adnotacji „NZ” lub „nie zamieniać” wymagało jedynie uzasadnienia tego faktu w dokumentacji medycznej. Ustawodawca proponuje doprecyzować, że adnotacja taka może być użyta wyłącznie pod warunkiem uzasadnionych wskazań medycznych lub występujących przy zastosowaniu tego produktu leczniczego udokumentowanych działań niepożądanych. Co istotne, nawet w wypadku użycia takiej adnotacji, na żądanie lub za zgodą pacjenta, dopuszczalne ma być wydanie mu w aptece:

innego produktu leczniczego niż przepisany przez lekarza – jeżeli całkowita ilość substancji czynnej albo substancji czynnych, zawartych w wydawanym produkcie leczniczym odpowiada całkowitej ilości substancji czynnej albo substancji czynnych zawartych w przepisanym na recepcie produkcie leczniczym, a produkty te posiadają również te same wskazania i tę samą drogę podania;
innego niż przepisany na recepcie, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego mającego ten sam albo zbliżony skład, zastosowanie lub sposób przygotowania, lub wyrobu medycznego mającego takie samo przewidziane zastosowanie oraz właściwości.

Zmiany mają wejść w życie z dniem 1 listopada 2023 r. W praktyce może się zatem okazać, że adnotacja „nie zamieniać” stanie się jedynie fikcją.

zmiana zasad częściowej realizacji recept elektronicznych

Minister Zdrowia nie zdecydował się ostatecznie na rezygnację z recept z 365-dniowym terminem realizacji (tzw. recept rocznych). Zmienią się jednak zasady wydawania leków na takich receptach. Dotychczas pacjent posiadający receptę elektroniczną z terminem ważności 365 dni mógł jednorazowo otrzymać leki na maksymalnie 180 dni stosowania (według wyliczenia na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania). Ustawodawca proponuje skrócenie tego okresu do 120 dni stosowania. Jednocześnie dalsze ilości leków będą pacjentowi w aptece wydawane po upływie 3/4 okresu, na który zrealizował już receptę. Nowelizacja ma wejść w życie z dniem 1 listopada 2023 r.

rozszerzenie uprawnień do leków bezpłatnych

Uchwalona przez Sejm w dniu 13 lipca 2023 r. nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje wprowadzenie bezpłatnych leków dla nowych grup pacjentów:

do ukończenia 18. roku życia (na recepcie pojawi się wtedy kod uprawnienia dodatkowego „DZ”)
po ukończeniu 65. roku życia – zamiast dotychczasowej granicy 75 lat (na recepcie pojawi się wtedy znany już kod uprawnienia dodatkowego „S”).

Podobnie jak ma to miejsce przy dotychczasowych uprawnieniach dla seniorów oraz kobiet w ciąży, Minister Zdrowia będzie określał w drodze obwieszczenia listy leków bezpłatnych dla poszczególnych kategorii pacjentów. Pierwsza lista obejmująca nowe grupy pacjentów – według doniesień medialnych – ma obowiązywać już 1 września 2023 r.

Ustawodawca nie przewiduje przy okazji zmiany kręgu lekarzy uprawnionych od wystawiania recept na leki bezpłatne. Nadal takie uprawnienie posiadać będą:

  • lekarze udzielający świadczeń w ramach umowy z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej z NFZ (niezależnie od tego, czy przyjmują deklaracje wyboru),
  • lekarze, którzy zaprzestali wykonywania zawodu i wystawiają receptę pro auctore lub pro familiae,
    lekarze udzielający świadczeń w ramach umowy z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z NFZ (pod warunkiem, że będzie to recepta elektroniczna),
  • lekarze udzielający świadczeń w ramach umowy z zakresu leczenia szpitalnego z NFZ (pod warunkiem, że będzie to recepta elektroniczna i wystawienie recepty następuje w związku z zakończeniem leczenia szpitalnego).

adwokat Damian Konieczny


Depositphotos_211933740_s-2019.jpg

W grudniu ub. roku Minister Zdrowia Adam Niedzielski zapowiedział zmiany w organizacji pracy Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (SOR), które mają spowodować zmniejszenie kolejek i tym samym skrócenie czasu oczekiwania na świadczenie przez pacjentów zgłaszających się do SOR po pomoc medyczną. Minister proponuje umieszczenie punktów Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej (NiŚOZ) przy każdej Izbie Przyjęć i przy każdym SORze, tak aby pacjentów niewymagających pilnych specjalistycznych interwencji medycznych przekierowywać do NiŚOZ. W założeniach ma to wyselekcjonować pacjentów rzeczywiście potrzebujących szybkiej diagnostyki i pomocy na SOR z całej rzeszy pacjentów zgłaszających się z nierzadko błahymi problemami zdrowotnymi, możliwymi do załatwienia w punktach NiŚOZ.

rozwiązanie nie jest nowe

Proponowane rozwiązanie nie jest niczym nowym.
Przypomnijmy, że w październiku 2017 r., kiedy wprowadzano sieć szpitali i reformę NiŚOZ, również wskazywano, że celem utworzenia punktów nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej przy szpitalach było skrócenie kolejek w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych i Izbach Przyjęć. Intencją było zapewnienie lżej chorym pomocy w ramach NiSOZ, aby ciężko chorzy pacjenci wymagający szybkiej interwencji medycznej nie musieli czekać w jednej kolejce z tymi, którzy np. nie zdążyli z wizytą u lekarza w swojej przychodni. Ówczesny Minister Konstanty Radziwiłł zwracał uwagę, że: „szpitale, które mają SOR i izbę przyjęć, mają obowiązek zorganizowania poradni – nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, gdzie tych lżej chorych pacjentów przekierowuje i przyjmuje się tak, aby nie zaburzali, spokojnego, sprawnego, bezpiecznego przyjmowania pacjentów ciężko chorych, którzy powinni się znajdować na SOR-ze czy na izbie przyjęć.”

Podobnie miał działać system TOPSOR zapowiadany w lipcu 2019 r. przez Ministra Łukasza Szumowskiego i wprowadzony w lipcu 2021 r., który zakładał m.in. system segregacji pacjentów oparty na jednolitym triażu tj. ustaleniu oraz oznaczeniu kolorami stopnia pilności oczekiwania pacjenta na badanie lekarskie, mierzeniu czasu tego oczekiwania i ścisłą współpracę SOR i Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), w ramach której osoby niezakwalifikowane do pilnego przyjęcia na SORze „mogą być kierowane do miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu POZ (…). Nowe rozwiązania ułatwią wyodrębnienie grupy osób rzeczywiście wymagających pilnej pomocy medycznej, oraz przekierowanie z SOR do POZ osób, których stan nie wymaga pilnej interwencji(…).” Tak wówczas przedstawiał to Minister Ł. Szumowski.

a czy skuteczne?

Powracanie do rozwiązań sprzed kilku lat każe zastanowić się czy są one skuteczne.
Jak wskazują statystyki obecnie tylko przy 8-12 % SORach i Izbach Przyjęć nie ma punktów NiŚOZ. Zatem NiŚOZ działa w lokalizacji ok. 90 % SORów i Izb Przyjęć. Czy znacząco je odciążyła? Chyba jednak nie, skoro nadal oglądamy dramatyczne relacje o wielogodzinnym oczekiwaniu na SORze i kolejkach karetek na podjazdach. Rzeczywiste dane dotyczące liczby pacjentów przyjmowanych na SORach, czasu ich oczekiwania oraz problemów zdrowotnych z jakimi się zgłaszają na bieżąco przekazywane są do NFZ i Ministra Zdrowia. Jeśli proponowane są stare – nowe zmiany w organizacji pracy SORów i Izb Przyjęć, to może warto zastanowić się dlaczego poprzednie próby ich wprowadzenia nie przyniosły zamierzonych efektów tj. nie rozładowały kolejek i nie skróciły czasu oczekiwania na pomoc medyczną na SOR.
co jest prawdziwym problemem na SOR?

SORy od wielu lat są tzw. wentylem bezpieczeństwa coraz bardziej niewydolnego systemu opieki zdrowotnej. W tych miejscach kumulują się problemy z dostępem do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, długie terminy oczekiwania na wizytę do specjalisty czy ograniczenia w diagnostyce ambulatoryjnej. Panuje w społeczeństwie powszechne przekonanie, że „na SORze muszą mnie przyjąć” i „najwyżej poczekam kilka godzin, ale zrobią mi badania i zbada mnie specjalista”. Dlatego na SOR trafiają pacjenci nie tylko z pilnym i zagrażającym życiu problemem zdrowotnym, ale i tacy, którzy nie uzyskali pomocy w innym segmencie opieki zdrowotnej. A w tej sytuacji przekierowanie ich do NiŚOZ lub POZ nie rozwiązuje ich problemu zdrowotnego, ale jest też bezsensowne i w obecnych uwarunkowaniach prawnych formalnie utrudnione.

Po pierwsze, nie wiadomo kto ma zdecydować o tym „przekierowaniu”. Osoba dokonująca triażu?, czy lekarz?. Po drugie, na podstawie skierowania? – do punktu NiŚOZ czy lekarza POZ nie jest ono wymagane, czy na ustne polecenie? Po trzecie, czy jest to formalna odmowa przyjęcia/udzielenia świadczenia? Po czwarte, kto weźmie odpowiedzialność za to, że pacjent nie dotrze do punktu NIŚOZ lub POZ, czy nie zostanie tam odpowiednio do stanu zdrowia zaopatrzony?

Odpowiedzi na te pytania mają być zawarte w regulaminie organizacyjnym, który w myśl przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie Szpitalnego Oddziału Ratunkowego ma określać zasady kierowania osób, którym przydzielono kategorie pilności oznaczone kolorem zielonym lub niebieskim, do miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu POZ. Przypomnijmy, że NiŚOZ jest elementem świadczeń z zakresu POZ funkcjonującym pon. – pt. w godz. 18.00-8.00 oraz w dni świąteczne, takim miejscem jest też gabinet wybranego przez pacjenta lekarza POZ funkcjonującym co do zasady w pon. – pt. w godz. 8.00 -18.00, do którego pacjent powinien zostać odesłany w czasie kiedy nie funkcjonuje NiŚOZ, niezależnie od tego czy lekarz ten przyjmuje w danym mieście czy też na drugim końcu Polski.

Powyższa lista pytań, na które nie ma konkretnych odpowiedzi, skutecznie zniechęca przed bezrefleksyjnym „przekierowywaniem” z SORu pacjentów do POZ lub NiŚOZ, a odsyłanie pacjentów po triażu, badaniu lekarskim i niezbędnej diagnostyce, zaopatrzonych w kartę informacyjną oprócz tego, że obciąża personel SOR, to zwyczajnie nie ma już sensu.

Anna Karkut

———————————————————————
Anna Karkut – prawnik (Uniwersytet Gdański) i menedżer w ochronie zdrowia (Podyplomowe Studium Ekonomiki Zdrowia Uniwersytetu Warszawskiego, Podyplomowe Studia Zarządzania w Jednostkach Samorządu Terytorialnego Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku); certyfikowany audytor systemu zarządzania jakością, doświadczony Administrator Bezpieczeństwa Informacji.
Specjalizuje się w zakresie doradztwa i szkoleń w zakresie kontraktowania, realizacji i rozliczania umów świadczeń finansowanych ze środków publicznych, praw pacjenta, ochrony danych osobowych i zarządzania jakością w opiece zdrowotnej. Świadczy usługi w zakresie zarządzania na rzecz dużych podmiotów leczniczych.
Współautorka podręcznika „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (Wolters Kluwer Polska, 2021) oraz poradnika „Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (Wolters Kluwer Polska, 2022)


Anna-Karkut-ISPOZ-e1575964400417.jpg

W dniu 14 września 2022 r. Rzecznik Praw Pacjenta przedstawił sejmowej Komisji Zdrowia sprawozdanie z przestrzegania praw pacjenta w 2021 r.

Z perspektywy statystycznej sprawozdanie uwidacznia trwającą od 2017 r. tendencję wzrostową odnośnie liczby zgłoszeń kierowanych do RPP oraz stwierdzanych naruszeń praw pacjenta. W roku 2021 wpłynęło 164 tys. zgłoszeń, a rok wcześniej 135,5 tys.(wzrost o 21 %), stwierdzonych zostało 1759 naruszeń praw pacjenta, a w roku poprzednim 1438 ( wzrost o 22%).

Okres objęty sprawozdaniem to rok, w którym zarówno pacjenci jak i placówki opieki zdrowotnej zmagały się z pandemią.  Z uwagi na te szczególne warunki, w jakich funkcjonował system opieki zdrowotnej, trudna jest ocena przestrzegania praw pacjenta, gdyż podmioty medyczne musiały podejmować działania zabezpieczające zdrowie całej populacji, które mogły stanowić czasowe ograniczenia praw poszczególnych pacjentów w konkretnych placówkach udzielających świadczeń zdrowotnych.

Jednakże lektura dokumentu zaprezentowanego przez Rzecznika wskazuje jednoznacznie, iż wprowadzanie nawet najsurowszych rygorów sanitarnych może jedynie czasowo i adekwatnie do zagrożeń ograniczać korzystanie z praw pacjenta, ale nie może zwalniać z ich respektowania.

Najwięcej zgłoszeń dotyczyło nieprzestrzegania praw pacjenta w POZ, następnie  w leczeniu szpitalnym i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, a na czwartym miejscu znalazły się problemy praw pacjentów w lecznictwie psychiatrycznym i leczeniu uzależnień.

Statystyczny zgłaszający się do RPP to kobieta w przedziale wiekowym 18-60 lat.

W roku 2021 najczęściej naruszane było prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych – RPP stwierdził 1017 naruszeń tego prawa. Drugie w kolejności najczęściej naruszane prawo to prawo do dokumentacji medycznej – stwierdzono 293 naruszenia tego prawa. Trzecim  prawem uznanym za najczęściej naruszane było prawo pacjenta do informacji – 270 stwierdzonych naruszeń.

Ponadto Rzecznik stwierdził:

  • 90  naruszeń prawa do poszanowania intymności i godności
  • 60 naruszeń prawa do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych
  • 11 naruszeń prawa do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego
  • 8 naruszeń prawa do tajemnicy informacji
  • 8 naruszeń prawa do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie.

Rzecznik brał udział – na prawach przysługujących prokuratorowi – w 15 postępowaniach cywilnych zakończonych w 2021 r., z których 7 skończyło się zasądzeniem, 6 ugodami, 1 dobrowolnym uznaniem roszczenia, a tylko jedno oddaleniem  powództwa.

W 121 przypadkach Rzecznik uznał praktyki za naruszające zbiorowe prawa pacjentów tj. takie zorganizowane  działania lub systemowe zaniechania, które nie są skierowane do konkretnego pacjenta, ale stwarzają zagrożenie dla praw każdego pacjenta lub określonej grupy pacjentów korzystających lub chcących skorzystać ze świadczeń udzielanych w danym podmiocie.

W podsumowaniu sprawozdania podkreślono, że niezmiernie ważnym wyzwaniem jest zwiększanie świadomości i wiedzy o prawach pacjenta wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia. Co jest – jak wskazuje Rzecznik – bardzo istotne w kontekście tworzenia systemu, w którym pacjent może czuć się bezpieczny i traktowany podmiotowo.

 

Anna Karkut

———————————————————————
Anna Karkut – prawnik (Uniwersytet Gdański) i menedżer w ochronie zdrowia (Podyplomowe Studium Ekonomiki Zdrowia Uniwersytetu Warszawskiego, Podyplomowe Studia Zarządzania w Jednostkach Samorządu Terytorialnego Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku);  certyfikowany audytor systemu zarządzania jakością, doświadczony Administrator Bezpieczeństwa Informacji.  

Specjalizuje się w zakresie doradztwa i szkoleń w zakresie kontraktowania, realizacji i rozliczania świadczeń finansowanych ze środków publicznych, praw pacjenta, ochrony danych osobowych i zarządzania jakością w opiece zdrowotnej.  Świadczy usługi w zakresie zarządzania na rzecz dużych podmiotów leczniczych.

Współautorka podręcznika „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021) oraz poradnika „Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022)  

 

 

 

 


Wykonywania-zawodu-przez-lekarza-z-Ukrainy.jpg

Wychodząc naprzeciw potrzebom coraz liczniejszej grupy cudzoziemców, w szczególności obywateli Ukrainy, którzy chcą wykonywać zawód lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki czy położnej w Polsce, przygotowaliśmy poradnik przybliżający podstawowe zagadnienia prawne regulujące wykonywanie tych zawodów.

W założeniu poradnik ma stanowić podstawową pomoc dla osób mających wykształcenie medyczne zdobyte w innym kraju niż Polska, chcących wykonywać zawód lekarza lub pielęgniarki w ramach naszego systemu ochrony zdrowia. Znajomość przepisów i zasad udzielania świadczeń zdrowotnych jest niezbędna dla prawidłowego sprawowania opieki nad pacjentami, w czym, mamy nadzieję, pomocny okaże się poradnik

Opracowanie zawiera omówienie:

  • aspektów formalnych poprzedzających uzyskanie prawa wykonywania tych zawodów;
  • zasadnicze akty prawne;
  • kluczowe instytucje kształtujące system opieki zdrowotnej w naszym kraju;
  • najistotniejsze kwestie odnoszące się do udzielania świadczeń zdrowotnych ww. grupy personelu medycznego.
  • podstawowe zasady wykonywania zawodów lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki i położnej;
  • wzajemne korelacje wynikające z konieczności współpracy przedstawicieli tych zawodów w procesie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

Poradnik został napisany prostym językiem – w dwóch wersjach językowych (także w języku ukraińskim) –  dotychczas brak na rynku podobnej publikacji, ujmującę powyższe zagadnienia w tak usystematyzowany sposób.

 

Więcej informacji https://www.profinfo.pl/sklep/wykonywanie-zawodow-lekarza-i-pielegniarki-w-polsce-przez-medykow-z-ukrainy-poradnik-dwujezyczny,193122.html

 

 

 


shutterstock_290321996-1200x800.jpg

Od dnia 25 stycznia 2022 r. zmieniony został – w dość zasadniczy sposób – model opieki nad pacjentem powyżej 60 roku życia, z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 i skierowanym do odbycia izolacji w warunkach domowych. Wprowadzony m.in. nakaz, aby taki pacjent został zbadany przez lekarza „nie później niż przed upływem 48 godzin odbywania tej izolacji”.

nagła i radykalna zmiana

Zmiana nastąpiła na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 stycznia 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2. Nie pozostawiono wiele czasu na przygotowanie się świadczeniodawców do tych zmian, bowiem przedmiotowe rozporządzenie opublikowano 24 stycznia br., a zaczęło obowiązywać z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Na podmioty udzielające świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z dnia na dzień nałożono dodatkowe obowiązki wymagające wielu zmian w ich dotychczasowym funkcjonowaniu oraz samym podejściu do sprawowania opieki nad pacjentami z Covid-19.

Dotychczas zalecany był model zdalnej kontroli stanu zdrowia pacjentów zakażonych, przy wykorzystaniu systemów telekomunikacji i elektronicznych narzędzi jak teleporady, e-recepty, e-skierowania czy zdalna kontrola saturacji z wykorzystaniem pulsoksymetrów, dostarczanych pacjentom w ramach programu Domowej Opieki Medycznej. Wszystko to miało na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się koronarowirusa, nienarażanie na zakażenie personelu medycznego oraz innych pacjentów korzystających z usług lekarzy POZ.
Obecny stan prawny zmienia tę filozofię i w sposób imperatywny, wręcz nakazowy wprowadza radykalne zmiany.

jak stosować nowe przepisy

Problemem jest brak jasności co do tego jak stosować te przepisy. Poniżej tylko kilka podstawowych wątpliwości związanych ze stosowaniem nowych przepisów. Z literalnego brzmienia przepisu wynika, że lekarz POZ „udziela pacjentowi (…) porady, podczas której na podstawie badania fizykalnego dokonuje oceny stanu zdrowia pacjenta” (§ 1 pkt. 1 lit. b ww. rozp.).

Brak odpowiedzi na pytanie jak postępować,
– gdy pacjent na wizytę nie zechce przyjść,
– gdy pacjent nie wpuści lekarza do domu,
– gdy pacjent nie pozwoli się zbadać.
Oczywistym jest przecież, że bez elementarnej współpracy z pacjentem lekarz nie wykona nałożonego na niego obowiązku.

Wątpliwości budzi też okoliczność, kto i jak ma wykonać poradę z badaniem fizykalnym u pacjenta przebywającego poza miejscem swojego zamieszkania, np. w odwiedzinach u rodziny na drugim końcu Polski.

badanie w ciągu 48 godzin

Przepis wskazuje, że pacjent powinien być zbadany przez lekarza „nie później niż przed upływem 48 godzin odbywania tej izolacji”. Tak ustalony przedział czasowy, w jakim lekarz powinien takiej porady udzielić, jest niejasny i nielogiczny. Praktyka wskazuje, że izolacja nakładana jest w dniach, a nie w godzinach tzn. cały dzień, w którym pacjent otrzymał pozytywny wynik badania na obecność wirusa SARS-CoV-2 objęty jest izolacją, zatem na zrealizowanie porady lekarzowi pozostaje de facto tylko 1 dzień.

Brak wskazówek, co powinien zrobić lekarz POZ, gdy pacjent w tym czasie nie powiadomi go o pozytywnym wyniku testu. Nikt nie zauważył, że pacjent może przecież zrobić test na zlecenie innego lekarza, może samodzielnie wygenerować zlecenie itp. Wybrany przez niego lekarz wcale nie musi o tym wiedzieć, a tak sformułowany przepis nakazuje lekarzowi POZ nieustanne filtrowanie aplikacji gabinet.gov.pl PESELI swoich pacjentów w poszukiwaniu wyników dodatnich u pacjentów z jego listy. Wiadomym jest, że ww. system daleki jest od doskonałości i nie zawsze prezentuje aktualne dane.

Ten narzucony termin realizacji porady wydaje się niefortunny również z punktu widzenia medycznego. Obserwowany dotąd przebieg choroby wywołanej wirusem SARS-CoV-2 pokazuje, że bardzo rzadko ostre objawy występują w 2 dobie od zdiagnozowania. Zatem obligatoryjne badanie w takim terminie nie ma uzasadnienia medycznego, a to przecież stan zdrowia pacjenta powinien być wyznacznikiem tego jakie metody diagnostyczne i terapeutyczne zostaną zastosowane i w jakim nastąpi to czasie. Ponadto u wielu osób ze zdiagnozowanym zakażeniem SARS-CoV-2 nie występują żadne objawy lub mają oni objawy bardzo łagodne, które nie wymagają bezpośredniego badania przez lekarza. Brak uzasadnienia, aby wizyta odbyła się w tym właśnie czasie. Jest to zbyt duża administracyjna ingerencja w autonomię lekarza POZ.

ograniczona dostępność dla innych chorych

Realizacja tych przepisów znacznie ograniczy dostępność do lekarza POZ pacjentom z innymi schorzeniami. Przecież jeśli lekarz ma obowiązek w tak ściśle określonym czasie udzielić porad pacjentom ze zdiagnozowanym zakażeniem Covid-19, to inni pacjenci będą musieli poczekać.

Ponadto, przyjmowanie w gabinecie lekarskim pacjentów zakażonych musi odbywać się w określonym reżimie sanitarnym (wietrzenie, dezynfekcja powierzchni, użycie środków ochrony indywidualnej), nie mówiąc już o wizytach domowych u tych pacjentów, co z pewnością wydłuży czas realizacji tych porad i znacząco wpłynie na zmniejszenie liczby udzielonych porad.

Nie bez znaczenia jest narażenie pacjentów, jak i personelu medycznego, na nieuzasadniony medycznie kontakt z pacjentem zakażonym, który przecież jest potencjalnym źródłem zakażenia dla personelu medycznego, ale również dla pozostałych pacjentów, jak też dla innych osób np. korzystających z transportu publicznego, którym pacjent przybywa do przychodni. W POZ od wielu lat nie ma już izolatek, najczęściej są wspólne poczekalnie dla dzieci i dorosłych, a wprowadzenie tam jeszcze osób zakażonych w dużej mierze bardzo zakaźnym wariantem Omikron, spowoduje zwiększenie liczby zakażonych pacjentów i zmniejszenie liczby lekarzy, którzy przecież też będą zarażać.

Zdaniem praktyków regulacja ta przyniesie skutki zupełnie odwrotne od zamierzonych. Omawiane zmiany nie tylko nie poprawią jakości opieki, ale w znacznym stopniu zmniejszą dostępność do świadczeń lekarza POZ nie tylko dla pacjentów z rozpoznanym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, ale także pacjentów z innymi schorzeniami.

 

Anna Karkut

———————————————————————
Anna Karkut – absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Gdańskiego, Podyplomowego Studium Ekonomiki Zdrowia Uniwersytetu Warszawskiego i Podyplomowych Studiów Zarządzania w Jednostkach Samorządu Terytorialnego Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku. Menedżer jednostek opieki zdrowotnej, certyfikowany audytor systemu zarządzania jakością, doświadczony Administrator Bezpieczeństwa Informacji.
Prowadzi własną działalność doradczą i szkoleniową w zakresie: kontraktowania świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz zasad realizacji i rozliczania umów z NFZ, praw pacjenta, ochrony danych osobowych, zarządzania jakością w opiece zdrowotnej. Świadczy usługi w zakresie zarządzania na rzecz dużych podmiotów leczniczych.
Współautorka podręcznika „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (Wolters Kluwer Polska, 2021).


anna-compressor-e1586423875421.jpg

Poza przypadkami stanu nagłego zagrożenia zdrowia lub życia powodującym niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz ma możliwość skorzystania z prawa odmowy lub odstąpienia od leczenia tj. prawa zagwarantowanego w przepisie art. 38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Co do zasady na lekarzu spoczywa szczególny obowiązek ratowania zdrowia i życia ludzkiego.
Należy wyjaśnić, że przepisy posługują się pojęciami niepodjęcia i odstąpienia od leczenia. W potocznie określanym prawie do odmowy leczenia zawarte są dwa różne pojęcia: niepodjęcia leczenia i odstąpienia od leczenia. Tytułem wyjaśnienia należy wskazać, że niepodjęcie leczenia dotyczy sytuacji, w których lekarz jeszcze leczenia nie rozpoczął, a odstąpienie od leczenia odnosi się do sytuacji, gdy leczenie zostało rozpoczęte i lekarz decyduje się nie kontynuować tego procesu i od niego odstępuje.

co na to etyka lekarska?

Skorzystanie z prawa niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia może budzić wątpliwości natury etycznej. Należy zatem odnieść się do norm etycznych zawartych w Kodeksie Etyki Lekarskiej, który w art. 7 potwierdza takie uprawnienie po stronie lekarza: „

W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego,
z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki.
Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej
”.

przyczyny (powody) niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia

Przyczyny niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia nie są zdefiniowane lub choćby przykładowo podane w żadnym przepisie. Przywoływany wyżej art.38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazuje jedynie, że powinny istnieć ku temu „poważne powody”, a art. 7 KEL podaje, iż lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego „w szczególnie uzasadnionych przypadkach”. Jakie powody i przypadki można uznać za dostatecznie poważne i uzasadnione wskazuje dotychczasowa praktyka i orzecznictwo. Chodzi o przyczyny, które obiektywnie rzecz biorąc, mają racjonalne uzasadnienie, a równocześnie są na tyle istotne, że usprawiedliwiają decyzję lekarza o niepodjęciu lub zaprzestaniu kontynuacji leczenia.

Odmowy leczenia nie mogą uzasadniać przyczyny błahe, stanowiące tylko pretekst, żeby się pozbyć „niewygodnego” pacjenta. Odmowa leczenia nie może też mieć charakteru dyskryminującego daną osobę. Warto również wskazać, że istotne powody, odmowy podjęcia bądź odstąpienia od leczenia mogą leżeć zarówno po stronie lekarza jak i pacjenta, a nawet jego rodziny lub osób bliskich.

Najczęściej podawane powody niepodjęcia czy odstąpienia od leczenia występujące po stronie lekarza:

  • przekonanie lekarza, że posiadana przez niego wiedza i umiejętności nie są wystarczające do zapewnienia pacjentowi skutecznej pomocy lekarskiej (niewystarczające kompetencje);
  • brak zdolności fizycznej lub psychicznej do udzielenia pomocy (np. powody zdrowotne);

Najczęściej podawane powody uzasadniające niepodjęcie lub odstąpienie od leczenia występujące po stronie pacjenta:

  • obraźliwe zachowanie pacjenta,
  • zachowanie stwarzające niebezpieczeństwo dla lekarza i innych osób biorących udział w udzielaniu świadczeń,
  • uporczywe / długotrwałe niestosowanie się do zaleceń lekarza;
  • brak współpracy pacjenta z lekarzem w procesie leczenia;
  • podważanie kompetencji lekarza, np. poprzez negowanie diagnoz, kwestionowanie sposobów leczenia
  • agresja okazywana przez rodzinę pacjenta;

wymogi formalne

Aby decyzja lekarza o odstąpieniu lub odmowie podjęcia leczenia była formalnie poprawna i nie naruszała praw pacjenta, winny zostać spełnione określone w przepisach wymagania formalne:

  • odpowiednio wcześniejsze poinformowanie pacjenta o odstąpieniu od leczenia (pacjent nie powinien być zaskoczony decyzja lekarza i powinien taka informację otrzymać na tyle wcześnie aby móc zapewnić sobie ten rodzaj świadczenia u innego lekarza);
  • wskazanie realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym (należy poinformować pacjenta o znajdujących się np. w tym samym mieście lub najbliżej leżących miejscowościach miejscach udzielania świadczeń tego rodzaju);
  • uzyskanie zgody przełożonego (w odniesieniu do lekarzy udzielających świadczeń w oparciu o umowę o pracę lub w ramach służby);
  • odnotowanie tego faktu w dokumentacji medycznej wraz z uzasadnieniem – dotyczy tylko przypadków odstąpienia od podjętego już leczenia (przyczyny, okoliczności i sam fakt odstąpienia od leczenia mogą mieć znaczenie dla innych lekarzy leczących tego pacjenta);

W przypadku odstąpienia od leczenia przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, konieczne jest wycofanie deklaracji wyboru lekarza, którą dany pacjent złożył, co w konsekwencji spowoduje niepobieranie tzw. opłaty kapitacyjnej za tegoż pacjenta, któremu lekarz odmawia leczenia. Warto również o tej sytuacji zawiadomić NFZ.

Należy dodać, że przepisy nie precyzują formy w jakiej pacjent powinien zostać poinformowany o decyzji lekarza o niepodjęciu lub odstąpieniu od leczenia, jednakże dla celów dowodowych zalecana jest forma pisemna.

Istotną kwestią jest również to, że prawo do niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia jest kompetencja należącą wyłącznie do lekarza i nie przysługuje ono np. szpitalowi, poradni czy przychodni. Ze względu na to, że źródłem tego uprawnienia są regulacje dotyczące wykonywania zawodu lekarza, a nie prowadzenia działalności leczniczej, czy też umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zawarta z NFZ.

Uprawnienie do odmowy podjęcia lub odstąpienia od leczenia jest niezależne od źródła finansowania świadczenia, co oznacza, że lekarz może z niego skorzystać także wtedy gdy płatnikiem jest pacjent. W przypadku gdy decyzję o niepodejmowaniu lub odstąpieniu od leczenia pacjenta podejmą wszyscy lekarze udzielający świadczeń tego rodzaju w danym podmiocie, każdy z nich powinien złożyć wobec pacjenta oświadczenie o skorzystaniu z prawa do odmowy leczenia. Nie może tego zrobić dyrekcja czy kierownik tego podmiotu, choć mogą się oni podjąć zapewnienia pomocy organizacyjnej np. wysłania do pacjenta tych oświadczeń i informacji o miejscach gdzie tego rodzaju świadczenie może uzyskać.

Anna Karkut


Anna Karkut – prawnik – absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Gdańskiego (2004r.), absolwentka Podyplomowego Studium Ekonomiki Zdrowia Uniwersytetu Warszawskiego i Podyplomowych Studiów Zarządzania w Jednostkach Samorządu Terytorialnego Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku; menedżer jednostek opieki zdrowotnej w dużych podmiotach leczniczych; certyfikowany audytor systemu zarządzania jakością; doświadczony Administrator Bezpieczeństwa Informacji; specjalistka w zakresie doradztwa i szkoleń w zakresie: kontraktowania świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz zasad realizacji i rozliczania umów z NFZ, praw pacjenta, ochrony danych osobowych, zarządzania jakością w opiece zdrowotnej.


ISPOZ 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone.