Newsy

anna-compressor-e1586423875421.jpg

Poza przypadkami stanu nagłego zagrożenia zdrowia lub życia powodującym niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz ma możliwość skorzystania z prawa odmowy lub odstąpienia od leczenia tj. prawa zagwarantowanego w przepisie art. 38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Co do zasady na lekarzu spoczywa szczególny obowiązek ratowania zdrowia i życia ludzkiego.
Należy wyjaśnić, że przepisy posługują się pojęciami niepodjęcia i odstąpienia od leczenia. W potocznie określanym prawie do odmowy leczenia zawarte są dwa różne pojęcia: niepodjęcia leczenia i odstąpienia od leczenia. Tytułem wyjaśnienia należy wskazać, że niepodjęcie leczenia dotyczy sytuacji, w których lekarz jeszcze leczenia nie rozpoczął, a odstąpienie od leczenia odnosi się do sytuacji, gdy leczenie zostało rozpoczęte i lekarz decyduje się nie kontynuować tego procesu i od niego odstępuje.

co na to etyka lekarska?

Skorzystanie z prawa niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia może budzić wątpliwości natury etycznej. Należy zatem odnieść się do norm etycznych zawartych w Kodeksie Etyki Lekarskiej, który w art. 7 potwierdza takie uprawnienie po stronie lekarza: „

W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego,
z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki.
Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej
”.

przyczyny (powody) niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia

Przyczyny niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia nie są zdefiniowane lub choćby przykładowo podane w żadnym przepisie. Przywoływany wyżej art.38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazuje jedynie, że powinny istnieć ku temu „poważne powody”, a art. 7 KEL podaje, iż lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego „w szczególnie uzasadnionych przypadkach”. Jakie powody i przypadki można uznać za dostatecznie poważne i uzasadnione wskazuje dotychczasowa praktyka i orzecznictwo. Chodzi o przyczyny, które obiektywnie rzecz biorąc, mają racjonalne uzasadnienie, a równocześnie są na tyle istotne, że usprawiedliwiają decyzję lekarza o niepodjęciu lub zaprzestaniu kontynuacji leczenia.

Odmowy leczenia nie mogą uzasadniać przyczyny błahe, stanowiące tylko pretekst, żeby się pozbyć „niewygodnego” pacjenta. Odmowa leczenia nie może też mieć charakteru dyskryminującego daną osobę. Warto również wskazać, że istotne powody, odmowy podjęcia bądź odstąpienia od leczenia mogą leżeć zarówno po stronie lekarza jak i pacjenta, a nawet jego rodziny lub osób bliskich.

Najczęściej podawane powody niepodjęcia czy odstąpienia od leczenia występujące po stronie lekarza:

  • przekonanie lekarza, że posiadana przez niego wiedza i umiejętności nie są wystarczające do zapewnienia pacjentowi skutecznej pomocy lekarskiej (niewystarczające kompetencje);
  • brak zdolności fizycznej lub psychicznej do udzielenia pomocy (np. powody zdrowotne);

Najczęściej podawane powody uzasadniające niepodjęcie lub odstąpienie od leczenia występujące po stronie pacjenta:

  • obraźliwe zachowanie pacjenta,
  • zachowanie stwarzające niebezpieczeństwo dla lekarza i innych osób biorących udział w udzielaniu świadczeń,
  • uporczywe / długotrwałe niestosowanie się do zaleceń lekarza;
  • brak współpracy pacjenta z lekarzem w procesie leczenia;
  • podważanie kompetencji lekarza, np. poprzez negowanie diagnoz, kwestionowanie sposobów leczenia
  • agresja okazywana przez rodzinę pacjenta;

wymogi formalne

Aby decyzja lekarza o odstąpieniu lub odmowie podjęcia leczenia była formalnie poprawna i nie naruszała praw pacjenta, winny zostać spełnione określone w przepisach wymagania formalne:

  • odpowiednio wcześniejsze poinformowanie pacjenta o odstąpieniu od leczenia (pacjent nie powinien być zaskoczony decyzja lekarza i powinien taka informację otrzymać na tyle wcześnie aby móc zapewnić sobie ten rodzaj świadczenia u innego lekarza);
  • wskazanie realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym (należy poinformować pacjenta o znajdujących się np. w tym samym mieście lub najbliżej leżących miejscowościach miejscach udzielania świadczeń tego rodzaju);
  • uzyskanie zgody przełożonego (w odniesieniu do lekarzy udzielających świadczeń w oparciu o umowę o pracę lub w ramach służby);
  • odnotowanie tego faktu w dokumentacji medycznej wraz z uzasadnieniem – dotyczy tylko przypadków odstąpienia od podjętego już leczenia (przyczyny, okoliczności i sam fakt odstąpienia od leczenia mogą mieć znaczenie dla innych lekarzy leczących tego pacjenta);

W przypadku odstąpienia od leczenia przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, konieczne jest wycofanie deklaracji wyboru lekarza, którą dany pacjent złożył, co w konsekwencji spowoduje niepobieranie tzw. opłaty kapitacyjnej za tegoż pacjenta, któremu lekarz odmawia leczenia. Warto również o tej sytuacji zawiadomić NFZ.

Należy dodać, że przepisy nie precyzują formy w jakiej pacjent powinien zostać poinformowany o decyzji lekarza o niepodjęciu lub odstąpieniu od leczenia, jednakże dla celów dowodowych zalecana jest forma pisemna.

Istotną kwestią jest również to, że prawo do niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia jest kompetencja należącą wyłącznie do lekarza i nie przysługuje ono np. szpitalowi, poradni czy przychodni. Ze względu na to, że źródłem tego uprawnienia są regulacje dotyczące wykonywania zawodu lekarza, a nie prowadzenia działalności leczniczej, czy też umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zawarta z NFZ.

Uprawnienie do odmowy podjęcia lub odstąpienia od leczenia jest niezależne od źródła finansowania świadczenia, co oznacza, że lekarz może z niego skorzystać także wtedy gdy płatnikiem jest pacjent. W przypadku gdy decyzję o niepodejmowaniu lub odstąpieniu od leczenia pacjenta podejmą wszyscy lekarze udzielający świadczeń tego rodzaju w danym podmiocie, każdy z nich powinien złożyć wobec pacjenta oświadczenie o skorzystaniu z prawa do odmowy leczenia. Nie może tego zrobić dyrekcja czy kierownik tego podmiotu, choć mogą się oni podjąć zapewnienia pomocy organizacyjnej np. wysłania do pacjenta tych oświadczeń i informacji o miejscach gdzie tego rodzaju świadczenie może uzyskać.

Anna Karkut


Anna Karkut – prawnik – absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Gdańskiego (2004r.), absolwentka Podyplomowego Studium Ekonomiki Zdrowia Uniwersytetu Warszawskiego i Podyplomowych Studiów Zarządzania w Jednostkach Samorządu Terytorialnego Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku; menedżer jednostek opieki zdrowotnej w dużych podmiotach leczniczych; certyfikowany audytor systemu zarządzania jakością; doświadczony Administrator Bezpieczeństwa Informacji; specjalistka w zakresie doradztwa i szkoleń w zakresie: kontraktowania świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz zasad realizacji i rozliczania umów z NFZ, praw pacjenta, ochrony danych osobowych, zarządzania jakością w opiece zdrowotnej.


anna-compressor-e1586423875421.jpg

Przepisy rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 31 marca 2020 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii, znacznie poszerzają krąg osób objętych kwarantanną.

zwiększona grupa osób podlegających kwarantannie

Przepisy określają obecnie 3 grupy osób, które podlegają obowiązkowi odbycia kwarantanny:
1. osoby zdrowe, które pozostawały w styczności z osobami chorymi na choroby zakaźne >  art. 34 ust.2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
2. osoby przekraczające granicę państwową w celu udania się do swojego miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej >  § 2 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 31 marca 2020 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii,
3. osoby zamieszkujące lub gospodarujące wspólnie z osobami objętymi kwarantanną >  § 4 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 31 marca 2020 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii.

pomoc osobom w kwarantannie

Zwiększona grupa osób podlegających kwarantannie obejmuje przecież także osoby chore, korzystające systematycznie lub często z usług zdrowotnych. Jak i kto ma realizować świadczenia zdrowotne dla tych pacjentów, którzy niejednokrotnie nie byli przygotowani na odosobnienie i np. nie mają wystarczającej ilości leków na choroby przewlekłe, bądź też z innych przyczyn wymagają konsultacji lekarskiej albo świadczenia pielęgniarki lub położnej. Może się też zdarzyć i zdarza się sytuacja nagłego pogorszenia stanu zdrowia, gdy pacjent wymaga niezwłocznej interwencji lekarskiej. Jak wówczas postąpić mają służby medyczne, które są w posiadaniu informacji, że osoba zgłaszająca się z określoną potrzebą zdrowotną objęta jest kwarantanną. Informacja ta może pochodzić bezpośrednio od pacjenta lub osoby zgłaszającej się w jego imieniu, a ponadto świadczeniodawcy od niedawna mają możliwość weryfikacji tych informacji poprzez system eWUŚ.

brak jasnych przepisów przy kwarantannie 

Oczywistym jest, że pacjent objęty kwarantanną nie może być pozbawiony opieki zdrowotnej. Problem dotyczy kwestii jak – w sposób bezpieczny dla pacjenta i personelu – udzielić świadczenia pacjentowi znajdującemu się w tej szczególnej sytuacji. Nie ma przepisów bezpośrednio regulujących tę kwestię ani też jednoznacznych wytycznych, czy rekomendacji. Można zrozumieć, że wynika to najpewniej z dużej dynamiki zmian okoliczności, charakterystycznej dla przebiegu epidemii. Pozostaje zatem posiłkować się procedurami wydawanymi przez właściwe organy władz centralnych i lokalnych, zaleceniami samorządów zawodowych, czy też wytycznymi konsultantów – specjalistów z poszczególnych dziedzin medycznych.


shutterstock_159016388-1200x803.jpg

Zawieszenie przyjęć pacjentów w istocie oznacza wstrzymanie udzielania świadczeń w ramach prowadzonej działalności leczniczej. Nie oznacza to jednak obowiązku zawieszenia całej prowadzonej działalności przez daną placówkę. Zawieszenie działalności wymaga osobnego stosownego zgłoszenia w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL) oraz w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG). Przypomnieć od razu trzeba, że lekarz prowadzący działalność leczniczą może zawiesić wykonywanie swojej działalności (jako działalności gospodarczej) na czas nieokreślony albo określony, nie krótszy jednak niż 30 dni (art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców). W okresie zawieszenia wykonywania działalności lekarz m.in. nie może wykonywać działalności i osiągać z niej bieżących przychodów (art. 25 ust. 1 ww. ustawy – Prawo przedsiębiorców). Podjęcie decyzji o zawieszeniu działalności może rodzić różnorodne konsekwencji z punktu widzenia prawa podatkowego, czy ubezpieczeń społecznych, zatem każda placówka i każdy lekarz powinien najpierw skonsultować swoja decyzję o ewentualnym zawieszeniu działalności ze swoim doradcą podatkowym lub księgową.

przy kontrakcie z NFZ 

Podmioty lecznicze realizujące kontrakt z NFZ powinny pamiętać o tym, że:

  1.  należy poinformować właściwy oddział wojewódzki NFZ, że na skutek okoliczności, których nie dało się wcześniej przewidzieć (wprowadzenie stanu epidemicznego) wstrzymane zostają wszystkie świadczenia w ramach działalności leczniczej, w danym okresie czasu (od dnia …..marca 2020r. do dnia … marca 2020r. włącznie > zgodnie z § 9 ust. 5 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
  2. zgodnie z komunikatem Prezesa NFZ w dniu 14 marca 2020 r. Minister Zdrowia wydał rozporządzenie zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które umożliwia w okresie przejściowym zachowanie dotychczasowego poziomu przychodów świadczeniodawców dzięki utrzymaniu porównywalnych miesięcznych płatności z tytułu realizacji umów z Narodowym Funduszem Zdrowia (https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dla-swiadczeniodawcow,7642.html)
  3. Centrala NFZ przypomina, że niektóre ze świadczeń mogą być udzielane z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności:

– tlenoterapia domowa, żywienie pozajelitowe w warunkach domowych, żywienie dojelitowe w warunkach domowych (https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dla-swiadczeniodawcow,7645.html)
– teleporady w zakresach lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ – wyłącznie w sytuacji, gdy zakres niezbędnych czynności do zrealizowania na rzecz pacjenta, nie wymaga osobistej obecności personelu medycznego (https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dla-swiadczeniodawcow,7644.html)
– opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – wyłącznie na rzecz pacjentów kontynuujących leczenie, zgodnie z ustalonym planem terapeutycznym lub planem terapii i zdrowienia, adekwatnie do stanu klinicznego pacjenta (https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/komunikat-dla-swiadczeniodawcow,7643.html).

inne skutki 

Przypomnieć od razu także należy, że nawet podjęcie decyzji o czasowym wstrzymaniu przyjęć planowych pacjentów:

  • nie uchyla obowiązku udzielania pomocy pacjentowi w tzw. stanach nagłych albowiem lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), zaś podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 15 ustawy o działalności leczniczej);
  • dla własnego bezpieczeństwa placówka powinna zapewnić kontakt telefoniczny lub poprzez pocztę elektroniczną dla pacjentów wymagających pilnej interwencji; idealnie byłoby, gdyby wstępnej oceny problemu w rozmowie telefonicznej dokonywał lekarz, który następnie proponowałby dalszy tok postępowania, np. zmianę terminu wizyty, udanie się pacjenta do szpitala na oddział ratunkowy;
  • nie uchyla obowiązku udostępnienia dokumentacji na wniosek pacjenta (art. 23 i nast. ustawy o prawach pacjenta), chociaż może go w istocie znacznie ograniczyć jedynie do uzyskania kopii, odpisu, lub wydruku. Jeżeli bowiem placówka postanawia wstrzymać przyjęcie pacjentów (poza przypadkami nagłymi), to oczywiste wydaje się czasową niemożliwość dostępu do dokumentacji poprzez wgląd na miejscu w siedzibie placówki.

 

Karol Kolankiewicz
adwokat, Prezes Zarządu ISPOZ

————–
od 2008 roku nieprzerwanie świadczy pomoc prawną dla Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych, jak również w sprawach karnych, odszkodowawczych oraz związanych z ochroną dóbr osobistych; prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;



6 sierpnia 2019 zmiany w prawie0

Zgodnie z ustawą z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami nauczyciele będą uprawnieni do podawania leków uczniom przewlekle chorym lub niepełnosprawnym. Projekt ustawy znacząco różnił się od przyjętej przez sejm wersji ostatecznej – w wyniku długich dyskusji obowiązki nauczycieli uległy bowiem  znacznemu ograniczeniu w stosunku do wersji pierwotnej.

 

Zintegrowana opieka zdrowotna

W swoich założeniach nowa regulacja ma wprowadzać model zintegrowanej opieki zdrowotnej nad uczniami – zakłada ona współpracę lekarza dentysty, zespołu podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania oraz higienistki szkolnej, rodziców oraz pełnoletnich uczniów. Współpraca ta ma być koordynowana przez pielęgniarkę lub higienistkę (art. 13 w zw. z art. 3 ust. 1-3 i art. 14 ust. 2 ustawy).

 

Uczniowie przewlekle chorzy i niepełnosprawni

Opiekę nad uczniami przewlekle chorymi lub niepełnoprawnymi reguluje rozdział 4 ustawy – zgodnie z art. 20 opieka ta ma być realizowana przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania oraz higienistkę szkolną. Jednocześnie po raz kolejny wskazano, że zapewnienie właściwej opieki nad tymi uczniami należy do pielęgniarki środowiskowej nauczania i wychowania albo higienistki szkolnej, współpracującej w tym zakresie z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, rodzicami, pełnoletnimi uczniami, przy czym w odniesieniu do tych uczniów przewlekle chorych i niepełnosprawnych dodano w art. 21 obowiązek współpracy z dyrektorem i pracownikami szkoły. Współpraca powyższa ma polegać na określeniu sposobu opieki nad uczniem, który ma być dostosowany do jego stanu zdrowia, w sytuacji konieczności podawania mu leków oraz wykonywania innych czynności podczas pobytu ucznia w szkole.

 

Podawanie leków przez pracowników szkoły

W art. 21 ust. 3 przewidziano natomiast regulację, zgodnie z którą podawanie leków lub wykonywanie innych czynności podczas pobytu ucznia w szkole może być realizowane przez pracowników szkoły. Podkreślić trzeba, że ustawodawca nie zawęził tej grupy do „nauczycieli”, wskazując, że czynności te mogą wykonywać „pracownicy szkoły” – może być zatem tak, że w konkretnych przypadkach będzie to dotyczyło nie tylko nauczycieli, ale też np. pracowników biurowych.

Najważniejszą kwestią wynikającą z przepisu art. 22 ust. 3 ustawy jest fakt, że podawanie leków lub wykonywanie innych czynności przez pracownika szkoły wymaga pisemnej zgody tego pracownika. Ma to zapewnić (przynajmniej w teorii) swobodę w podjęciu takiej decyzji.

Wskazać jednak należy na kilka problemów wynikających z powyższej regulacji, oraz ze sposobu wprowadzania jej w życie. Przepis art. 22 ust. 4 przewiduje uprawnienie Ministra Zdrowia do wydania, w drodze obwieszczenia, zaleceń dotyczących postępowania dotyczącego opieki nad uczniami przewlekle chorymi lub niepełnosprawnymi w szkole, opracowanych przez odpowiednie stowarzyszenia lub towarzystwa naukowe. Na chwilę obecną brak jest jakichkolwiek informacji, aby takie obwieszczenie miało w najbliższym czasie zostać ogłoszone.

Dodatkowo, zgodnie z art. 22 dyrektor szkoły ma zapewnić swoim pracownikom szkolenia lub inne formy zdobycia wiedzy na temat sposobu postępowania wobec uczniów przewlekle chorych lub niepełnosprawnych, odpowiednio do ich potrzeb zdrowotnych.

Do końca wakacji zostało kilka tygodni, ustawa natomiast wchodzi w życie z dniem 12 września 2019 roku. Ciężko jest sobie wyobrazić, aby w tym czasie możliwe było zidentyfikowanie potrzeb uczniów oraz przeszkolenie pracowników szkoły w sposób, który pozwoli im nabyć chociażby minimalną wiedzę konieczną do bezpiecznego podawania leków (lub wykonywania innych niezbędnych czynności). Jednocześnie ustawodawca nie odpowiada na pytania dotyczące odpowiedzialności za ewentualne szkody na zdrowiu dzieci – zapewne będą to przypadki marginalne, jednakże w konstrukcji, w której tak wiele osób współpracuje i podejmuje „zintegrowane” czynności (pielęgniarka, higienistka, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, dyrektor, pracownicy, rodzice i pełnoletni uczniowie) ustalenie osób odpowiedzialnych za tę szkodę może być utrudnione lub też całkowicie niemożliwe.

r.pr. Aleksandra Kosiorek



20 kwietnia 2019 zmiany w prawie0

Tytułem wstępu warto przypomnieć, że z dniem 1 marca 2019 roku weszła w życie zmiana do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 lipca 2016 r. w sprawie kwalifikacji lekarzy uprawnionych do wydawania zawodnikom orzeczeń lekarskich o stanie zdrowia oraz zakresu i częstotliwości wymaganych badań lekarskich niezbędnych do uzyskania tych orzeczeń.


ISPOZ 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone.