Newsy

Depositphotos_176481210_L-1200x1798.jpg

Dokumentacja medyczna musi zawierać oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości, w tym m.in. adres miejsca zamieszkania i numer PESEL pacjenta.

Tak nakazuje wyraźnie art. 25 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta z 06.11.2008r. (u.p.p.).

Przepis nie rozróżnia w żaden sposób dokumentacji, na taką dla pacjenta, który korzysta ze świadczeń finansowanych przez NFZ, od takiej dla pacjenta, który sam płaci za leczenie.

gdy brak numeru PESEL

Lekarz ma obowiązek wpisać numer PESEL pacjenta w każdej indywidualnej dokumentacji.

Przepisy wskazują także, co należy robić, jeżeli pacjentowi nie został nadany numer PESEL (art. 25 ust. 1 pkt. 1 u.p.p., § 10 pkt. 2 b) rozporządzenia Min. Zdrowia z 06.04.2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – r.d.m):

1. w dokumentacji lekarz wpisuje wówczas datę urodzenia oraz płeć pacjenta;

2. w przypadku noworodka w dokumentacji wpisuje się numer PESEL matki.

3. w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – lekarz odnotowuje rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, tzn. nazwę dokumentu (np. paszport) oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony.

adres zamieszkania

Lekarz ma obowiązek wpisać adres miejsca zamieszkania pacjenta w każdej indywidualnej dokumentacji.

W przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody lekarz dodatkowo odnotowuje w dokumentacji nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

adwokat Karol Kolankiewicz

 


Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych;

Ekspert portalu receptanaprawo.pl i wykładowca Ośrodka Kształcenia NIL

Nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;

Współautor publikacji książkowych, m.in. „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021), „Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023),

 

 


IMG_20191017_083355.jpg

Przed udzieleniem odpowiedzi na wezwanie do zapłaty odszkodowania czy zadośćuczynienia pieniężnego, warto na spokojnie przeanalizować treść i zarzuty zawarte w wezwaniu do zapłaty.

Odpowiedź musi być bardzo mocno przemyślana. Wszystkie twierdzenia i wnioski zawarte w takim piśmie mogą zostać użyte w późniejszym procesie przeciwko jako lekarzowi, np. gdy lekarz prosi o obniżenie kwoty, czy też wpłaca część kwoty, może zostać to uznane jako potwierdzenie zasadności roszczenia co do zasady.

istotne znaczenie dokumentacji medycznej

Kluczowe znaczenie we wszystkich sprawach ma prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna, która powinna potwierdzić:

  • informacje, którymi miał lekarz podejmując określone decyzje (w tym dane z wywiadu, przeprowadzenia badań, wyniki badań)
  • charakter i przebieg udzielanych pacjentowi świadczeń;
  • dlaczego zastosowano daną konkretną metodę diagnostyczną / leczniczą;
  • treść oświadczeń złożonych przez pacjenta, w tym zgoda lub odmowa zgody, czy upoważnienie osoby trzeciej do dostępu do informacji i dokumentacji.

Dokumentacja medyczna w sprawach cywilnych bardzo często stanowi podstawę wydania opinii przez biegłych z danej dziedziny medycyny, zaś jej wiarygodność podlega konfrontacji z innymi dowodami, w tym z zeznaniami świadków (np. pielęgniarki, asystentki, bliskiego pacjenta), zeznaniami stron (zeznaniami pacjenta, rodzica małoletniego pacjenta, zeznaniami lekarza), ale także z dokumentacją sporządzaną przez pielęgniarki, czy dokumentacją pochodzącą ze źródeł zewnętrznych (np. z informacją z NFZ, z Internetowego Konta Pacjenta).

odpowiedź spokojna i stonowana

Warto unikać „konfrontacyjnych” zwrotów (np. „wezwanie stanowi próbę wyłudzenia”, „pismo zawiera kłamliwe oskarżenia”), nawet wtedy, gdy roszczenie wydaje się nieuzasadnione. Może to spowodować nie tylko eskalację żądań pacjenta i dodatkowo go zmotywować do podjęcia dalszych kroków prawnych (w tym złożenia pozwu do sądu, skargo do izby lekarskiej, skargi do Rzecznika Praw Pacjenta), ale także prawdopodobnie zamknie nam drogę do ewentualnego ugodowego zakończenia sporu. Takie konfrontacyjne „mocne” zwroty nie zostaną także pozytywnie ocenione, gdy dojdzie do sprawy przed sądem cywilnym.

prośba o dodatkowe informacje

Gdy pismo zawierające roszczenie jest zbyt ogólne, nie zawiera szczegółów dot. późniejszego leczenia, czy negatywnych skutków co do zdrowia pacjenta, zasadne jest zwrócenie się o dodatkowe informacje. Warto wówczas wskazać, że brak ww. informacji w zasadzie uniemożliwia merytoryczną ocenę żądania pacjenta.

wskazanie zakładu ubezpieczeń

Na wniosek pacjenta lekarz prowadzący praktykę lekarską i każdy inny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma prawny obowiązek udzielić niezbędnych informacji na temat zawartych umów ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) – tak wyraźnie stanowi art. 14 ust. 2 pkt. 2 ustawy z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej.
Ubezpieczyciel właściwy z daty zdarzenia wywołującego szkodę, czy zawinionego postępowania, a nie z chwili zgłoszenia roszczenia. Często zdarza się, że pacjent wzywa do zapłaty po kilku miesiącach, np. wezwanie jest z marca 2023r., ale dotyczy postępowania lekarza ze stycznia 2022r. – lekarz powinien wskazać ten zakład ubezpieczeń, z którym miał zawartą umowę w styczniu 2022r. , a nie obecnie (w 2023r. może przecież mieć polisę OC w innym zakładzie ubezpieczeń).
Dla wypełnienia ww. obowiązku wystarczy wskazać w naszym piśmie nazwę towarzystwa ubezpieczeń (np. PZU S.A., Inter Polska S.A.) i numer polisy. Odmowa udzielenia ww. informacji może stanowić dodatkowe naruszenie praw pacjenta.

adwokat Karol Kolankiewicz

———————–

Karol Kolankiewicz specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych m.in. dla Naczelnej Izby Lekarskiej i okręgowych izb lekarskich;

Współautor publikacji książkowych: „Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021), „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021), „Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023)

IMG_7546-1200x800.jpg

Źle prowadzona dokumentacja obciąża lekarza i placówkę medyczną – niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej, np. brak adnotacji o odbytej wizycie, brak informacji o zleceniach, brak informacji o wystawieniu skierowania do specjalisty czy na badania, nie mogą być wykorzystywane w procesie cywilnym na niekorzyść pacjenta, który złożył pozew o zapłatę odszkodowania przeciwko lekarzowi, czy placówce medycznej. Nierzetelnie prowadzona dokumentacja nie przyda się w ramach obrony w sprawach karnych. Powszechnie przyjmuje się, że skoro to lekarz ma prawny obowiązek rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, to nieprawidłowości w zakresie dokumentacji medycznej, są okolicznością obciążającą lekarza.

Wyłącznie rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna stanowi kluczowy element obrony nie w sprawach cywilnych, w sprawach karnych i z zakresu odpowiedzialności zawodowej. Sądy przyjmują, że skoro w dokumentacji medycznej nie odnotowano wykonania pewnych zabiegów i gdy nie ma innych przekonywających dowodów na ich wykonanie (np. zeznań świadków), to należy przyjąć, iż ich nie wykonano.

Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja może spowodować dodatkowy problem – w jednej ze spraw Sąd Najwyższy wskazał, że dokumentacja medyczna, która utrudnia uzyskanie rzetelnej informacji o stanie zdrowia może dodatkowo uzasadniać zasądzenie zadośćuczynienia na rzecz pacjenta. Przez prawo do informacji realizuje się cel, jakim jest stworzenie pacjentowi warunków do świadomego podejmowania decyzji w procesie leczenia. Źródłem informacji o stanie zdrowia pacjenta jest przede wszystkim dokumentacja medyczna, a nie tylko informacja ustna pochodząca od lekarza lub innej osoby upoważnionej. Prawo do informacji prawdziwej, kompletnej, całościowej, wyczerpującej, odnoszącej się do stanu zdrowia, jako realizacja prawa każdego człowieka do prawdy, oznacza, że również dokument, który jest źródłem tej informacji powinien mieć wskazane cechy i są to cechy niezależne od wymagań stawianych dokumentacji medycznej w przepisach administracyjnych (vide: wyrok SN z 24.01.2020 r. III CSK 264/17).

adwokat Karol Kolankiewicz

————————–
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;
Współautor publikacji książkowych:
„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),
„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),
„Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),
„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).


pexels-elijah-odonnelljpg-1200x1800.jpg

Nasi Liderzy Karol Kolankiewicz i Anna Karkut wracają ze szkoleniami z zakresu prawa medycznego dla lekarzy

Kolejne szkolenie online w ramach COBIK NIL

Obrona przed żądaniami cywilnymi – praktyczne wskazówki”

w dniu 17 października 2023 godz. 17:00-20:00

 

Podczas szkolenia omówimy następujące zagadnienia:

  • odpowiedź na zgłoszenie roszczenia
  • jak sądy oceniają poszczeólne dowody
  • dokumentacja jako kluczowy dowód
  • jak przebiega postępowanie przed sądem
  • możliwości ugodowego zakończenia sprawy

Są jeszcze wolne miejsca -> tu możesz się zapisać na stronie NIL 

 

 


medications-257333_640.jpg

W ostatnich tygodniach Ministerstwo Zdrowia zintensyfikowało działania legislacyjne w obszarze wystawiania recept refundowanych i nierefundowanych, których efektem jest kilka wprowadzonych i planowanych nowelizacji przepisów. Zmiany dotyczą nie tylko szeroko komentowanej kwestii wystawiania recept Rpw, ale również zwykłych recept.

recepty Rpw na nowych zasadach.

Od 2 sierpnia 2023 r. diametralnie zmieniły się zasady wystawiania recept Rpw na preparaty zawierające środki odurzające grupy I-N lub II-N, substancje psychotropowe grupy II-P, III-P lub IV-P lub prekursory kategorii 1. Od tej daty, wystawienie recepty musi być poprzedzone weryfikacją ilości wystawionych dla danego pacjenta uprzednio recept w systemie P1 (za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta) lub po zebraniu wywiadu od pacjenta, że ilość i rodzaj produktów leczniczych przepisanych pacjentowi na receptach wystawionych i zrealizowanych, nie jest wystarczająca dla prawidłowego prowadzenia farmakoterapii. W tym wypadku pojawia się pierwszy problem – nie każdy pacjent posiada IKP, a nawet jeżeli taki dostęp posiada, to musi udostępnić konkretnemu lekarzowi swoje dane medyczne przetwarzane w IKP. W konsekwencji, w wypadku wystawiania recept Rpw – w wielu przypadkach – niezbędne będzie przeprowadzenie wywiadu z pacjentem. Na szczęście nowelizacja nie wymaga w tym zakresie badania osobistego, co oznacza że może się ono odbyć również w formie teleporady. Dodatkowo w dokumentacji medycznej konieczne będzie zamieszczenie informacji o przebiegu dokonanej weryfikacji (przez IKP lub wywiad z pacjentem).

Pozostawiono możliwość wystawienia recepty Rpw w formie zaocznej – na podstawie art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, czyli bezjakiegokolwiek badania pacjenta, jedynie na podstawie danych w dokumentacji medycznej. Dotyczy to jednak wyłącznie sytuacji, gdy od ostatniego zbadania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące. W takiej sytuacji w dokumentacji medycznej należy każdorazowo zamieścić informację, że od ostatniego badania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące. W praktyce zatem, lekarz musi dysponować dokumentacją medyczną potwierdzającą fakt badania pacjenta w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące.

Z powyższych ograniczeń dotyczących wystawienia recept Rpw – zarówno w zakresie weryfikacji, jak i badania – wyłączeni zostali jedynie lekarze POZ, których pacjent wybrał przez złożenie deklaracji wyboru (każdego innego lekarza w tej samej przychodni ograniczenia będą nadal dotyczyć). Tym samym, poza właściwym lekarzem POZ, wszyscy pozostali lekarze przy zaocznym wystawianiu recept Rpw są ograniczeni 3-miesięcznym okresem od ostatniego badania pacjenta. Ministerstwo Zdrowia informuje w ostatnim czasie, że z ograniczeń tych mają zostać wyłączone również inne grupy, ale dotychczas nie przewidziano żadnych zmian legislacyjnych w tym zakresie.

recepta Rpw tylko w formie elektronicznej

Uchwalona przez Sejm nowelizacja ustawy o refundacji leków przewiduje również istotną zmianę w wystawianiu recept na leki o kategorii dostępności Rpw zawierające w swoim składzie substancję psychotropową lub środek odurzający, jeżeli którakolwiek substancja lub środek należy do grupy II-N, III-P albo IV-P (jak widać ze zmian wyłączono substancje psychotropowe z grupy I-P). W takim wypadku, recepta Rpw może zostać wystawiona wyłącznie w formie elektronicznej. Co istotne, ustawa nie przewiduje żadnych wyjątków od tej zasady, nawet jeżeli system informatyczny nie pozwala w danym momencie na wystawienie takiej recepty. Nowelizacja ma wejść w życie z dniem 1 listopada 2023 r.

nowe zasady adnotacji „nie zamieniać”

Dotychczas obowiązujące przepisy przewidywały, że użycie przez lekarza na recepcie adnotacji „NZ” lub „nie zamieniać” wymagało jedynie uzasadnienia tego faktu w dokumentacji medycznej. Ustawodawca proponuje doprecyzować, że adnotacja taka może być użyta wyłącznie pod warunkiem uzasadnionych wskazań medycznych lub występujących przy zastosowaniu tego produktu leczniczego udokumentowanych działań niepożądanych. Co istotne, nawet w wypadku użycia takiej adnotacji, na żądanie lub za zgodą pacjenta, dopuszczalne ma być wydanie mu w aptece:

innego produktu leczniczego niż przepisany przez lekarza – jeżeli całkowita ilość substancji czynnej albo substancji czynnych, zawartych w wydawanym produkcie leczniczym odpowiada całkowitej ilości substancji czynnej albo substancji czynnych zawartych w przepisanym na recepcie produkcie leczniczym, a produkty te posiadają również te same wskazania i tę samą drogę podania;
innego niż przepisany na recepcie, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego mającego ten sam albo zbliżony skład, zastosowanie lub sposób przygotowania, lub wyrobu medycznego mającego takie samo przewidziane zastosowanie oraz właściwości.

Zmiany mają wejść w życie z dniem 1 listopada 2023 r. W praktyce może się zatem okazać, że adnotacja „nie zamieniać” stanie się jedynie fikcją.

zmiana zasad częściowej realizacji recept elektronicznych

Minister Zdrowia nie zdecydował się ostatecznie na rezygnację z recept z 365-dniowym terminem realizacji (tzw. recept rocznych). Zmienią się jednak zasady wydawania leków na takich receptach. Dotychczas pacjent posiadający receptę elektroniczną z terminem ważności 365 dni mógł jednorazowo otrzymać leki na maksymalnie 180 dni stosowania (według wyliczenia na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania). Ustawodawca proponuje skrócenie tego okresu do 120 dni stosowania. Jednocześnie dalsze ilości leków będą pacjentowi w aptece wydawane po upływie 3/4 okresu, na który zrealizował już receptę. Nowelizacja ma wejść w życie z dniem 1 listopada 2023 r.

rozszerzenie uprawnień do leków bezpłatnych

Uchwalona przez Sejm w dniu 13 lipca 2023 r. nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje wprowadzenie bezpłatnych leków dla nowych grup pacjentów:

do ukończenia 18. roku życia (na recepcie pojawi się wtedy kod uprawnienia dodatkowego „DZ”)
po ukończeniu 65. roku życia – zamiast dotychczasowej granicy 75 lat (na recepcie pojawi się wtedy znany już kod uprawnienia dodatkowego „S”).

Podobnie jak ma to miejsce przy dotychczasowych uprawnieniach dla seniorów oraz kobiet w ciąży, Minister Zdrowia będzie określał w drodze obwieszczenia listy leków bezpłatnych dla poszczególnych kategorii pacjentów. Pierwsza lista obejmująca nowe grupy pacjentów – według doniesień medialnych – ma obowiązywać już 1 września 2023 r.

Ustawodawca nie przewiduje przy okazji zmiany kręgu lekarzy uprawnionych od wystawiania recept na leki bezpłatne. Nadal takie uprawnienie posiadać będą:

  • lekarze udzielający świadczeń w ramach umowy z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej z NFZ (niezależnie od tego, czy przyjmują deklaracje wyboru),
  • lekarze, którzy zaprzestali wykonywania zawodu i wystawiają receptę pro auctore lub pro familiae,
    lekarze udzielający świadczeń w ramach umowy z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z NFZ (pod warunkiem, że będzie to recepta elektroniczna),
  • lekarze udzielający świadczeń w ramach umowy z zakresu leczenia szpitalnego z NFZ (pod warunkiem, że będzie to recepta elektroniczna i wystawienie recepty następuje w związku z zakończeniem leczenia szpitalnego).

adwokat Damian Konieczny


man-2814937_640.jpg

W dniu 19 lipca 2023r. godz. 17:00-20:00 nasi Liderzy adw. Karol Kolankiewicz i Anna Karkut

przeprowadzą szkolenie dla Ośrodka Kształcenia NIL:

Jak bezpiecznie wystawić receptę, zwolnienie lub zaświadczenie w drodze teleporady – ryzyka prawne związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych „na odległość

Celem szkolenia jest omówienie zagrożeń związanych z udzielaniem świadczeń w drodze telemedycyny, w tym:

  • zasada bezpośredniego realizowania świadczeń zdrowotnych, dopuszczalne wyjątki oraz zakazy,
  • zagrożenia związane z realizowaniem świadczeń „na odległość” (techniczne, merytoryczne),
  • niezbędne środki ostrożności,
  • odpowiedzialność karna, cywilna i zawodowa lekarza związana z niewłaściwym wykonywaniem świadczeń telemedycznych – z praktycznymi wskazówkami i orzecznictwem.

Są jeszcze wolne miejsca

-> zapisy na stronie internetowej NIL 

 


ISPOZ 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone.