Newsy

Kolankiewicz-zdjęcie-1-1200x800.jpg

Dokumentacja medyczna stanowi – obok opinii biegłych – kluczowy środek dowodowy w każdym postepowaniu sądowym czy kontrolnym – gdy pozwala na rekonstrukcję przebiegu procesu diagnostycznego i leczniczego.

Jedną z pierwszych rzeczy jakich domaga się w toku kontroli NFZ, Rzecznik Praw Pacjenta, czy ZUS jest odpis dokumentacji medycznej. Tylko i wyłącznie rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna stanowi kluczowy element obrony w sprawach cywilnych o odszkodowanie, w sprawach karnych o przestępstwa uszkodzenia ciała, czy z zakresu odpowiedzialności zawodowej.

Powszechnie przyjmuje się, że skoro to lekarz ma prawny obowiązek rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, to nieprawidłowości w zakresie dokumentacji medycznej, są okolicznością obciążającą lekarza i w konsekwencji przychodnię, w której udziela świadczeń opieki zdrowotnej. Niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej, np. brak adnotacji o odbytej wizycie, brak informacji o zleceniach, brak informacji o wystawieniu skierowania do specjalisty czy na badania, nie mogą być wykorzystywane na niekorzyść pacjenta, który złożył pozew o zapłatę odszkodowania przeciwko lekarzowi, czy placówce medycznej.

Braki w dokumentacji, w tym m.in. wadliwe opisy świadczeń, brak wpisu dot. rozpoznania, brak odnotowania danych z wywiadu czy wyników przeprowadzonych badań diagnostycznych, źle zakodowane świadczenia mogą skończyć się negatywnymi konsekwencjami finansowymi – NFZ może domagać zwrotu środków za nieprawidłowo udokumentowane lub zakodowane świadczenia medyczne.

Sądy, prokuratorzy i kontrolerzy NFZ, ZUS i Rzecznika Praw Pacjenta przyjmują, że skoro w dokumentacji medycznej nie odnotowano wykonania pewnych zabiegów i gdy nie ma innych przekonywających dowodów na ich wykonanie (np. zeznań świadków), to należy przyjąć, iż ich nie wykonano.

Wyjaśnienia składane w toku postępowania przed sądem, czy w toku kontroli bez odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej mają ograniczoną wiarygodność.

 

adw. Karol Kolankiewicz

artykuł został pierwotnie opublikowany na portalu receptanaprawo.pl   

—————-

Karol Kolankiewicz – specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym, prawem karnym i ochroną danych osobowych; ekspert Receptanaprawo.pl.
Nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych, wykładowca Ośrodka Kształcenia NIL;

Współautor publikacji książkowych, m.in. „Poradnik prawa medycznego – Gdy pacjent wzywa do zapłaty – jak się bronić przed roszczeniami?” (2024), „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021), „Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023)

 

 


Kolankieiwcz-wykład--1200x1905.jpg

Nasz Lider adw. Karol Kolankiewicz poprowadzi praktyczne szkolenia w maju 2024r., w tym:

w dniu 7 maja 2024r.

Gdy pacjent wzywa do zapłaty odszkodowania.

Jak się bronić przed nieuzasadnionymi roszczeniami?

PROGRAM SZKOLENIA

  • Zasady postępowania w odpowiedzi na zgłoszone roszczenie (m.in. zebranie i analiza dowodów, opracowanie odpowiedzi na wezwanie do zapłaty) – praktyczne wskazówki.
  • Wykorzystanie polisy OC – współpraca z zakładem ubezpieczeń.
  • Ugoda i mediacje w celu zakończenia sprawy.
  • Zasady postępowania w toku sprawy sądowej (m.in. ważne terminy, etapy postępowania, koszty postępowania, odpowiedź na pozew, wnioski dowodowe w sprawie przed sądem, zastrzeżenia do opinii biegłego, przebieg rozprawy, odwołanie od wyroku sądu I instancji)
szkolenie ODPŁATNE – zapisy TUTAJ 

 

w dniu 13 maja 2024r.

Czego nie można wpisywać do dokumentacji medycznej ?

PROGRAM SZKOLENIA

  • co i kiedy można, a czego nie można wpisywać do dokumentacji medycznej?
  • jakie wpisy pomogą potwierdzić przestrzeganie praw pacjenta?
  • które wpisy może zakwestionować NFZ i Rzecznik Praw Pacjenta?
szkolenie BEZPŁATNE – zapisy TUTAJ 

 

w dniu 21 maja 2024r.

Agresywny pacjent w gabinecie – prawo po stronie lekarza i pielęgniarki

PROGRAM SZKOLENIA

  • Wprowadzenie – podstawowe pojęcia.
    Ochrona lekarza i pielęgniarki jako funkcjonariusza publicznego w prawie karnym.
    Lekarz i pielęgniarka jako pokrzywdzony w sprawie karnej – praktyczne wskazówki postępowania.
    Obrona dobrego imienia, naruszenia nietykalności cielesnej i zdrowia w prawie cywilnym.
    Lekarz i pielęgniarka jako poszkodowani w sprawie cywilnej – praktyczne wskazówki postępowania.
szkolenie ODPŁATNE – zapisy TUTAJ 

pexels-tima-miroshnichenko-6266302-1200x800.jpg

Realizacja kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia nieodłącznie wiąże się z możliwością kontroli przez NFZ, nierzadko nawet po kilku latach od zakończenia udzielania świadczeń.
NFZ w ramach swoich uprawnień może badać m.in. zasadności wyboru leków, czy przestrzeganie zasad wystawiania recept na leki refundowane.

NFZ sprawdza m.in. czy zostały zamieszczone odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej odzwierciadlające m.in. zasadność wypisania leku, zgodność postępowania lekarza z aktualną wiedzą medyczną i zasadami refundacji. Kontrole te wywołują określone dokuczliwe skutki finansowe – konieczność zapłaty znacznych kwot na rzecz NFZ lub potrącenie z bieżącego wynagrodzenia.

W całym 2023r. Terenowe Wydziały Kontroli NFZ przeprowadziły łącznie prawie 2 700 kontroli i czynności sprawdzających, w tym tych dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i ordynacji leków refundowanych (vide: kwartalne sprawozdania NFZ).

Skutki finansowe dla podmiotów kontrolowanych wyniosły łącznie ponad 138 000 000 zł, a sama wartość nałożonych kar na poszczególne placówki i lekarzy to ponad 62 000 000 zł.


MG_2325-1.jpg

Udzielanie pacjentowi / innym uprawnionym osobom informacji dot. stanu zdrowia pacjenta powinno bezwzględnie odbywać się wyłącznie w miejscach do tego wyznaczonych, zapewniających choćby minimalną dyskrecję i poufność, takich jako gabinet lekarski, czy dyżurka pielęgniarek. Ochrona danych medycznych, ma podstawowe znaczenie dla korzystania przez osobę z jej prawa do poszanowania życia prywatnego.

Przypomnieć trzeba, że pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny (m.in. lekarza, pielęgniarkę, położną, fizjoterapeutę, czy ratownika medycznego) informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego.

Informacja o stanie zdrowia” to pojęcie bardzo szerokie, gdyż obejmuje m.in. informacje o udzielonych świadczeń zdrowotnych, o rokowaniach, planowanym leczeniu, czy też zalecenia wydane na koniec wizyty.
Zapisy unijnego rozporządzenia RODO (motyw 35) wskazuje, że do danych dotyczących zdrowia należy zaliczyć wszystkie dane o stanie zdrowia osoby, której dane dotyczą, ujawniające informacje o przeszłym, obecnym lub przyszłym stanie fizycznego lub psychicznego zdrowia osoby, której dane dotyczą. Do danych takich należą także informacje o danej osobie fizycznej zbierane podczas jej rejestracji do usług opieki zdrowotnej lub podczas świadczenia jej usług opieki zdrowotnej, na przykład informacje o chorobie, niepełnosprawności, ryzyku choroby, historii medycznej, leczeniu klinicznym lub stanie fizjologicznym lub biomedycznym osoby.

Tajemnicą objęte są zarówno wyniki przeprowadzanych badań jak i również diagnoza postawiona na ich podstawie, historia choroby i uprzednie postępowanie terapeutyczne, metody i postępy w leczeniu, wcześniejsze lub współistniejące schorzenia, hospitalizacje, przyjmowane leki. Rozciąga się również na wszelkie materiały związane z postawieniem diagnozy lub leczeniem, a więc na zaświadczenia, notatki, kartoteki (vide: wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z 20.04.2020 r., III SAB/Gl 45/2).

Konieczne jest zapewnienie poufności na każdym etapie kontaktu z pacjentem,   w tym np. w zakresie pracy rejestracji – aby zachować poufność informacji przekazywanych pacjentowi, czy uzyskiwanych od pacjenta. Warto m.in. rozważyć wydzielenie pewnych stref poufności, m.in. w celu oddzielenia pacjenta od innych osób oczekujących na rejestrację, czy oddzielenie strefy rejestracji telefonicznej od rejestracji dokonywanej przez pacjenta / inne osoby na miejscu. od rejestracji.

W konsekwencji zabronione powinno być przekazywanie jakichkolwiek danych dot. zdrowia w miejscach do tego nieprzeznaczonych, takich jako korytarz, winda, czy poczekalnia, jak również w miejscach odpowiednich (np. gabinet lekarski), ale przy otwartych drzwiach.

Kierownictwo placówki powinno zrobić wszystko co możliwe, aby dokumenty zawierające dane dot. zdrowia (m.in. skierowanie, recepta, zwolnienie lekarskie, wyniki laboratoryjne, dokumentacja medyczna) nie były pozostawiane przez pracowników w miejscach niezabezpieczonych, takich jak ogólnodostępna lada działu rejestracji, czy krzesło lub parapet w poczekalni. Istnieje bowiem spore ryzyko, że przypadkowa osoba je zabierze, czy zostaną w inny sposób utracone (np. wyrzucone do śmietnika przez osobę sprzątającą po godzinach pracy placówki).

Karol Kolankiewicz

tekst pierwotnie opublikowano na receptanaprawo.pl

Karol Kolankiewicz, adwokat, specjalista prawa medycznego, prowadzi szkolenia i wykłady z prawa medycznego, prawa karnego i ochrony danych;

współautor publikacji książkowych, m.in. „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021), „Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023),

Prezes ISPOZ i członek Rady Programowej i ekspert Receptanaprawo.pl.


Anna-Karkut-ISPOZ-e1575964400417.jpg

W dniu 12 marca br. wchodzi w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 lutego 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania w założeniu ma zmienić system obsługi pacjentów zgłaszających się po pomoc medyczną do szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR).

Od lat medycy alarmują, że nawet 80% pacjentów zgłaszających się do SOR, to pacjenci ze schorzeniami błahymi lub niewymagającymi pilnej, specjalistycznej interwencji medycznej.

W tłumie oblegających SOR pacjentów trudno jest wyłonić i na czas udzielić właściwej pomocy pacjentom rzeczywiście pilnie jej potrzebującym. Głównie dlatego, że według dotychczas obowiązujących przepisów, każda osoba zgłaszająca się do SOR jest pacjentem szpitalnym i powinna być przyjęta, skonsultowana przez lekarza, zdiagnozowana i dopiero po takiej ocenie stanu zdrowia albo przekierowana do dalszego leczenia szpitalnego albo wypisana i zaopatrzona w kartę informacyjną z leczenia szpitalnego obejmującą opis problemu zdrowotnego, zastosowaną diagnostyką i jej wynikami, konsultacjami i zaleceniami co do dalszego postępowania. Nie trzeba dodawać, że większość czasu zajmuje personelowi medycznemu dokumentowanie obsługi pacjenta i ta swego rodzaju „mitręga administracyjna” jest zasadniczą przyczyną długiego przebywania pacjentów z błahymi problemami zdrowotnymi na SOR.

Od lat również trwają próby znalezienia sposobu na odciążenie SOR i takie usprawnienie obsługi chorych, aby wysokospecjalistyczny personel i kosztowny potencjał diagnostyczny SOR wykorzystywany był zgodnie ze swoim przeznaczeniem tj. do pilnych interwencji medycznych i działań ratowniczych.

Przepisy powyższego rozporządzenia mają umożliwić skierowanie osób niebędących w stanie nagłym, a więc niewymagających podjęcia natychmiastowej diagnostyki i leczenia do podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), w tym do nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej (NIŚOZ). Wówczas pacjent opuszczając SOR zamiast karty informacyjnej z leczenia szpitalnego otrzyma podpisaną przez triażystę kartę segregacji medycznej z odpowiednią adnotacją o braku wskazań do leczenia w SOR.
W przypadku skierowania pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do POZ lub NIŚOZ, nie będzie konieczne badanie lekarskie. Przekierowania takiego dokona triażysta (najczęściej jest to pielęgniarka lub ratownik medyczny) po przeprowadzonej segregacji medycznej. Jednocześnie nie będzie to stanowić odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych w SOR (decyzję o odmowie może podjąć jedynie lekarz).

W sytuacji, w której przeprowadzenie segregacji medycznej będzie ostatnim etapem pobytu pacjenta w SOR, zastąpienie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego kartą segregacji medycznej, stanowi istotne ograniczenie czynności administracyjnych i może przyczynić się do znacznego skrócenia czasu obsługi w SOR pacjentów z błahymi dolegliwościami. Tym samym wysokospecjalistyczny potencjał SOR może być efektywniej wykorzystany do niesienia pomocy w pilnych przypadkach zagrożenia zdrowia lub życia.

Anna Karkut

———————————————————————
Anna Karkut – prawnik (Uniwersytet Gdański) i menedżer w ochronie zdrowia (Podyplomowe Studium Ekonomiki Zdrowia Uniwersytetu Warszawskiego, Podyplomowe Studia Zarządzania w Jednostkach Samorządu Terytorialnego Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku); certyfikowany audytor systemu zarządzania jakością, doświadczony Administrator Bezpieczeństwa Informacji.
Specjalizuje się w zakresie doradztwa i szkoleń w zakresie kontraktowania, realizacji i rozliczania umów świadczeń finansowanych ze środków publicznych, praw pacjenta, ochrony danych osobowych i zarządzania jakością w opiece zdrowotnej. Świadczy usługi w zakresie zarządzania na rzecz dużych podmiotów leczniczych.

Współautorka podręcznika „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021) oraz poradnika „Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022).

Członkini Rady Programowej i ekspertka Receptanaprawo.pl 


Depositphotos_176481210_L-1200x1798.jpg

Dokumentacja medyczna musi zawierać oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości, w tym m.in. adres miejsca zamieszkania i numer PESEL pacjenta.

Tak nakazuje wyraźnie art. 25 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta z 06.11.2008r. (u.p.p.).

Przepis nie rozróżnia w żaden sposób dokumentacji, na taką dla pacjenta, który korzysta ze świadczeń finansowanych przez NFZ, od takiej dla pacjenta, który sam płaci za leczenie.

gdy brak numeru PESEL

Lekarz ma obowiązek wpisać numer PESEL pacjenta w każdej indywidualnej dokumentacji.

Przepisy wskazują także, co należy robić, jeżeli pacjentowi nie został nadany numer PESEL (art. 25 ust. 1 pkt. 1 u.p.p., § 10 pkt. 2 b) rozporządzenia Min. Zdrowia z 06.04.2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – r.d.m):

1. w dokumentacji lekarz wpisuje wówczas datę urodzenia oraz płeć pacjenta;

2. w przypadku noworodka w dokumentacji wpisuje się numer PESEL matki.

3. w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – lekarz odnotowuje rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, tzn. nazwę dokumentu (np. paszport) oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony.

adres zamieszkania

Lekarz ma obowiązek wpisać adres miejsca zamieszkania pacjenta w każdej indywidualnej dokumentacji.

W przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody lekarz dodatkowo odnotowuje w dokumentacji nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

adwokat Karol Kolankiewicz

 


Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych;

Ekspert portalu receptanaprawo.pl i wykładowca Ośrodka Kształcenia NIL

Nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;

Współautor publikacji książkowych, m.in. „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021), „Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023),

 

 


ISPOZ 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone.