Przypomnieć należy, że lekarz w relacji z pacjentem zachowuje pewną (niemałą) swobodę działań zawodowych. W świetle przepisu art. 4 ustawy z dn. 05.12.1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (u.z.l) ma obowiązek postępować zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wykorzystywać dostępne mu metody i środki zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, a także ma postępować z należytą starannością oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej.
Natomiast w świetle zasady etyki ujętych w Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL)

lekarz zachowuje swobodę działań zawodowych:

• ma jednak obowiązek działać zgodnie ze swoim sumieniem i aktualną wiedzą medyczną (art. 4 KEL);
  ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze, przy czym:
  swoboda jest „ograniczona” do czynności medycznych rzeczywiście potrzebnych pacjentowi zgodnie z aktualnym stanem wiedzy (art. 6 ust. 1 KEL);
  wybierając formę diagnostyki lub terapii ma obowiązek kierować się przede wszystkim kryterium skuteczności i bezpieczeństwa pacjenta (art. 65 ust. 2 KEL);
  ma zakaz posługiwania się metodami niezweryfikowanymi naukowo lub uznanymi przez naukę za szkodliwe bądź bezwartościowe (art. 6 ust. 2 KEL);
  nie powinien wykraczać poza swoje kompetencje zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych (art. 10 ust. 1 KEL);
• nie powinien narażać pacjenta na nieuzasadnione koszty (art. 65 ust. 2 KEL).
  Przypomnieć w tym miejscu trzeba, że ww. normy KEL nie stanowią jedynie listy „pięknych haseł” albowiem każdy lekarz przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych ma obowiązek kierować się zasadami etyki zawodowej – wynika to wprost nie tylko z ww. art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lek. dentysty także z art. 8 ustawy z 06.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – co wynika także.

Innym „ograniczeniem” swobody lekarza jest oczywiście autonomia pacjenta – pacjent ma prawo podejmowania decyzji czy poddaje się danej interwencji medycznej, czy też nie. Ma także prawo do uzyskania od lekarza rzetelnej i zrozumiałej informacji – przed podjęciem decyzji, ale także w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. Lekarz przedstawia / proponuje / rekomenduje dostępne metody diagnostyczne / lecznicze – to pacjent ostatecznie decyduje o tym, czy dane działania medyczne zostaną w ogóle wobec niego podjęte i którą z dostępnych / proponowanych metod wybiera.

Z drugiej strony pamiętać trzeba, że pacjent nie ma uprawnienia do narzucenia lekarzowi określonej metody postępowania. Żaden z przepisów nie nadaje pacjentowi uprawienia do nakazania lekarzowi przeprowadzenia określonych czynności diagnostycznych czy terapeutycznych – także wtedy gdy pacjent odmawia zgody na proponowaną przez lekarza metodę.

Odmowa wystawienie recepty, zwolnienia, określonego zaświadczenia, czy skierowania na życzenie lub żądanie pacjenta (także jego opiekunów czy bliskich) – gdy nie ma ku temu wskazań medycznych, nie stanowi odmowy leczenia w rozumieniu art. 38 ww. ustawy o zawodach lekarza i lek. dentysty. Lekarz nie odmawia bowiem leczenia ani nie odstępuje od leczenia.

Wystawienie każdego z ww. „dokumentów medycznych” to bardzo ważny element udzielonego świadczenia zdrowotnego dlatego zawsze powinno stanowić „finał” merytorycznych działań lekarza;

• powinno to odbywać się w oparciu o znany stan zdrowia pacjenta – zasadą powinno być: zebranie odpowiedniego wywiadu + badanie pacjenta + zapoznanie się z dokumentacją medyczną i innymi dostępnymi danymi (chociaż są od tego wyjątki);
• decyzja o wystawieniu recepty lub innego „dokumentu medycznego” zawsze powinna mieć merytoryczne oparcie w aktualnym stanie wiedzy medycznej i przyjętej praktyce postępowania;
• nigdy nie powinno się to odbywać wyłącznie na żądanie / życzenie pacjenta (także jego opiekunów czy bliskich);

odmowa wystawienia skierowania

Decyzja o wystawieniu skierowania pacjenta do specjalisty / na badanie laboratoryjne czy obrazowe musi uwzględniać aktualny stan zdrowia pacjenta i rokowania. Mocnym uzasadnieniem będzie obowiązujący model postępowania, np. gdy przy pewnych objawach „procedura” postępowania nakazuje na etapie diagnostyki zapoznać się z badaniem obrazowy; w innych przypadkach zasadne i konieczne będzie zlecenie badania laboratoryjnego w celu ustalenia wyników / efektów dotychczas stosowanego leczenia farmakologicznego.

Z kolei wystawienie skierowania do innego specjalisty co do zasady powinna nastąpić po wyczerpaniu możliwości diagnostyczno-leczniczych po stronie danego lekarza.

Lekarz może i powinien potrafić odmówić wystawienia skierowania np. na kolejne badanie obrazowe (kolejne w bardzo krótkim czasie), czy do określonego specjalisty, gdy nie ku temu uzasadnienia medycznego, szczególnie wtedy, gdy dane badanie czy procedura może przynieść pacjentowi więcej szkody niż „zysku” wynikającego z samego wyniku. Lekarz powinien oczywiście wytłumaczyć pacjentowi dlaczego odmawia – jakie są ku temu przyczyny.

Odmawiając wystawienia skierowania do specjalisty lekarza powinien jednak pamiętać, że bierze na siebie odpowiedzialność za błąd, gdy podejmowane czynności wykraczają poza jego kompetencje zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych (art. 10 ust. 1 KEL). Z tego względu przed podjęciem decyzji warto skorzystać z uprawnień jakie nadaje lekarzowi przepis art. 37 u.z.l. – w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy może i zarazem powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskiej. Odpowiada temu obowiązek wynikający z art. 63 ust. 1 KEL, który „nakazuje” bardziej doświadczonemu lekarzowi służyć radą i pomocą mniej doświadczonym kolegom, zwłaszcza w trudnych przypadkach klinicznych.

odmowa wystawienia recepty

Ordynacja leków to wyłączna kompetencja lekarza, za którą ponosi odpowiedzialność. Pacjent nie ma prawnej możliwości „nakazania” wystawienia recepty na żądany lek, czy też lek z określoną refundacją. W każdym wypadku warto zachować czujność, gdy pacjent przychodzi i wprost domaga się przepisania określonych leków, szczególnie gdy dotyczy to leków psychotropowych, silnych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, a także leków sterydowych czy hormonalnych.

Lekarz może i powinien potrafić odmówić wystawienia recepty między innymi w następujących sytuacjach:

• gdy domaga się tego pacjent po wizycie u innego lekarza – mówiąc o tym, że taki lek zalecił mu inny lekarz (nierzadko specjalista) – gdy z wiedzy lekarza i aktualnego stanu zdrowia pacjenta to nie wynika (szczególnie gdy nie dostępu do dokumentacji medycznej ww. innego lekarza);
• gdy pacjent domaga się kolejny raz w stosunkowo krótkim czasie wypisania tego samego leku – mówiąc o tym, że zgubił receptę albo że zaginęły mu wcześniej wykupione opakowania leku; wtedy warto z pacjentem porozmawiać, aby ustalić czy nie nadużywa leku (poinformować go o zagrożeniach z tym związanych), a gdy jest potrzeba medyczna kontynuacji farmakoterapii wystawić receptę na najmniejsze opakowanie leku;
• gdy po zebranym wywiadzie widzi, że pacjent przyjmuje dużo różnych leków przepisanych przez innych lekarzy lub bez recepty – nie tylko gdy może to zaszkodzić pacjentowi, ale także wtedy, gdy nie ma potrzeby medycznej wypisywania kolejnego leku;
• gdy lekarz widzi / zna przeciwskazania do stosowania danego leku;

Pamiętać należy, że przedłużanie farmakoterapii należy do wyłącznej decyzji lekarza. Zawsze powinno to być poprzedzone kontrolą informacji zawartych w dokumentacji medycznej danego pacjenta, a także innych informacji, np. informacji od lek. specjalisty czy ewentualnych wyników badań kontrolnych po dotychczasowym etapie terapii. Przypomnieć trzeba, że lekarz może bez dokonania badania pacjenta wystawić receptę niezbędną do kontynuacji leczenia […] jeżeli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej (art. 42 ust. 2 ww. ustawy o zawodach lekarza i lek. dentysty).

odmowa wystawienia zwolnienia

Lekarz orzeka o czasowej niezdolności do pracy po przeprowadzeniu odpowiedniego postępowania diagnostyczno-leczniczego, w tym konieczne jest przeprowadzenie badania stanu zdrowia pacjenta.

Przepis nakazuje, aby przy wystawianiu zwolnienia brać pod uwagę wszystkie okoliczności istotne dla oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu powodujące czasową niezdolność do pracy. Lekarz ma obowiązek uwzględnić także rodzaj i warunki wykonywanej pracy wykonywanej przez pacjenta (§ 3 rozporządzenia Min. Pracy i polityki społecznej z dn. 10.11.2015 r. w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego).

Lekarz może i powinien odmówić wystawienia zwolnienia, gdy widzi, że pacjent jest zdolny do pracy. Zdarza się, że pacjenci wprost mówią, że chcą po prostu odpocząć albo wręcz że mają zaplanowany wyjazd, ale pracodawca nie chce dać urlopu. Lekarz powinien odmówić wystawienia zwolnienia także wtedy, gdy pacjent co prawda cierpi na określoną dolegliwość, ale nie wpływa to możliwość wykonywania pracy. W każdym wypadku lekarz powinien oczywiście wytłumaczyć pacjentowi z jakich przyczyn odmawia wystawienia zwolnienia lekarskiego.

Lekarz nie jest związany i nie może ulegać żądaniu pacjenta wystawienia zwolnienia na określony czas. Zaświadczenie lekarskie wystawia się na okres, w którym pacjent ze względu na jego stan zdrowia powinien powstrzymać się od pracy, jednak nie dłuższy niż do dnia, w którym jest niezbędne przeprowadzenie ponownego badania stanu zdrowia (§ 8 ww. rozporządzenia w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy). Z dokumentacji medycznej musi wynikać dlaczego lekarz wystawił zwolnienie na taki a nie inny okres czasu. Im dłuższe zwolnienie, tym więcej informacji powinno znajdować się w dokumentacji medycznej.

Lekarz nie może bezrefleksyjnie wystawiać zwolnienia na okres poprzedzający dzień, w którym przeprowadzono badanie. Okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy może obejmować okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że pacjent w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy (§ 7 ust. 3 ww. rozporządzenia w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy). Musi to jednoznacznie wynika z odpowiedniego wpisu w dokumentacji medycznej.

Przypomnieć trzeba, że prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli ZUS, który najczęściej sprawdza zasadność długich zwolnienia, zwolnień wystawionych na okres sprzed badania – zawsze przedmiotem kontroli jest treść wpisów w dokumentacji medycznej dokonanych przy wystawieniu zwolnienia. ZUS może cofnąć lekarzowi upoważnienie do wystawiania zwolnień lekarskich nawet na 12 miesięcy, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego lub bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy (art. 60 ust. 1 ustawy z dn. 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).

adw. Karol Kolankiewicz

artykuł został pierwotnie opublikowany na stronie Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku  

————————-
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym, prawem karnym i ochroną danych osobowych. Od 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego m. in. dla Ośrodka Kształcenia NIL;

Współautor praktycznych publikacji m.in.:

„Obowiązkowe informacje dla pacjenta – WZORY PISM z praktycznym omówieniem” (2025)

„Jak bezpiecznie udostępniać dokumentację medyczną” (2024),

„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),

Gdy pacjent wzywa do zapłaty – jak się bronić przed roszczeniami? (2024)

Ekspert – autor ponad 20 praktycznych kursów e-learningow’ych dla Receptanaprawo.pl, w tym:

„Jakie informacje dla pacjenta ma obowiązek zamieścić placówka medyczna„, „Rejestracja medyczna – jakość usług i bezpieczeństwo pacjenta„, „Lekarz wobec agresji – ochrona w prawie karnym”, „5 najczęstszych błędów personelu w toku realizacji kontraktu z NFZ„, „Teleporada – jak unikać błędów przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych?”,  „Kiedy lekarz może odstąpić od leczenia?”, czy „Rejestracja medyczna – podstawowe obowiązki i zadania„