Newsy

Kolankiewicz-zdjęcie-1-1200x800.jpg

Dokumentacja medyczna stanowi – obok opinii biegłych – kluczowy środek dowodowy w każdym postepowaniu sądowym czy kontrolnym – gdy pozwala na rekonstrukcję przebiegu procesu diagnostycznego i leczniczego.

Jedną z pierwszych rzeczy jakich domaga się w toku kontroli NFZ, Rzecznik Praw Pacjenta, czy ZUS jest odpis dokumentacji medycznej. Tylko i wyłącznie rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna stanowi kluczowy element obrony w sprawach cywilnych o odszkodowanie, w sprawach karnych o przestępstwa uszkodzenia ciała, czy z zakresu odpowiedzialności zawodowej.

Powszechnie przyjmuje się, że skoro to lekarz ma prawny obowiązek rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, to nieprawidłowości w zakresie dokumentacji medycznej, są okolicznością obciążającą lekarza i w konsekwencji przychodnię, w której udziela świadczeń opieki zdrowotnej. Niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej, np. brak adnotacji o odbytej wizycie, brak informacji o zleceniach, brak informacji o wystawieniu skierowania do specjalisty czy na badania, nie mogą być wykorzystywane na niekorzyść pacjenta, który złożył pozew o zapłatę odszkodowania przeciwko lekarzowi, czy placówce medycznej.

Braki w dokumentacji, w tym m.in. wadliwe opisy świadczeń, brak wpisu dot. rozpoznania, brak odnotowania danych z wywiadu czy wyników przeprowadzonych badań diagnostycznych, źle zakodowane świadczenia mogą skończyć się negatywnymi konsekwencjami finansowymi – NFZ może domagać zwrotu środków za nieprawidłowo udokumentowane lub zakodowane świadczenia medyczne.

Sądy, prokuratorzy i kontrolerzy NFZ, ZUS i Rzecznika Praw Pacjenta przyjmują, że skoro w dokumentacji medycznej nie odnotowano wykonania pewnych zabiegów i gdy nie ma innych przekonywających dowodów na ich wykonanie (np. zeznań świadków), to należy przyjąć, iż ich nie wykonano.

Wyjaśnienia składane w toku postępowania przed sądem, czy w toku kontroli bez odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej mają ograniczoną wiarygodność.

 

adw. Karol Kolankiewicz

artykuł został pierwotnie opublikowany na portalu receptanaprawo.pl   

—————-

Karol Kolankiewicz – specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym, prawem karnym i ochroną danych osobowych; ekspert Receptanaprawo.pl.
Nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych, wykładowca Ośrodka Kształcenia NIL;

Współautor publikacji książkowych, m.in. „Poradnik prawa medycznego – Gdy pacjent wzywa do zapłaty – jak się bronić przed roszczeniami?” (2024), „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021), „Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023)

 

 


IMG_20191017_083355.jpg

Przed udzieleniem odpowiedzi na wezwanie do zapłaty odszkodowania czy zadośćuczynienia pieniężnego, warto na spokojnie przeanalizować treść i zarzuty zawarte w wezwaniu do zapłaty.

Odpowiedź musi być bardzo mocno przemyślana. Wszystkie twierdzenia i wnioski zawarte w takim piśmie mogą zostać użyte w późniejszym procesie przeciwko jako lekarzowi, np. gdy lekarz prosi o obniżenie kwoty, czy też wpłaca część kwoty, może zostać to uznane jako potwierdzenie zasadności roszczenia co do zasady.

istotne znaczenie dokumentacji medycznej

Kluczowe znaczenie we wszystkich sprawach ma prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna, która powinna potwierdzić:

  • informacje, którymi miał lekarz podejmując określone decyzje (w tym dane z wywiadu, przeprowadzenia badań, wyniki badań)
  • charakter i przebieg udzielanych pacjentowi świadczeń;
  • dlaczego zastosowano daną konkretną metodę diagnostyczną / leczniczą;
  • treść oświadczeń złożonych przez pacjenta, w tym zgoda lub odmowa zgody, czy upoważnienie osoby trzeciej do dostępu do informacji i dokumentacji.

Dokumentacja medyczna w sprawach cywilnych bardzo często stanowi podstawę wydania opinii przez biegłych z danej dziedziny medycyny, zaś jej wiarygodność podlega konfrontacji z innymi dowodami, w tym z zeznaniami świadków (np. pielęgniarki, asystentki, bliskiego pacjenta), zeznaniami stron (zeznaniami pacjenta, rodzica małoletniego pacjenta, zeznaniami lekarza), ale także z dokumentacją sporządzaną przez pielęgniarki, czy dokumentacją pochodzącą ze źródeł zewnętrznych (np. z informacją z NFZ, z Internetowego Konta Pacjenta).

odpowiedź spokojna i stonowana

Warto unikać „konfrontacyjnych” zwrotów (np. „wezwanie stanowi próbę wyłudzenia”, „pismo zawiera kłamliwe oskarżenia”), nawet wtedy, gdy roszczenie wydaje się nieuzasadnione. Może to spowodować nie tylko eskalację żądań pacjenta i dodatkowo go zmotywować do podjęcia dalszych kroków prawnych (w tym złożenia pozwu do sądu, skargo do izby lekarskiej, skargi do Rzecznika Praw Pacjenta), ale także prawdopodobnie zamknie nam drogę do ewentualnego ugodowego zakończenia sporu. Takie konfrontacyjne „mocne” zwroty nie zostaną także pozytywnie ocenione, gdy dojdzie do sprawy przed sądem cywilnym.

prośba o dodatkowe informacje

Gdy pismo zawierające roszczenie jest zbyt ogólne, nie zawiera szczegółów dot. późniejszego leczenia, czy negatywnych skutków co do zdrowia pacjenta, zasadne jest zwrócenie się o dodatkowe informacje. Warto wówczas wskazać, że brak ww. informacji w zasadzie uniemożliwia merytoryczną ocenę żądania pacjenta.

wskazanie zakładu ubezpieczeń

Na wniosek pacjenta lekarz prowadzący praktykę lekarską i każdy inny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma prawny obowiązek udzielić niezbędnych informacji na temat zawartych umów ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) – tak wyraźnie stanowi art. 14 ust. 2 pkt. 2 ustawy z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej.
Ubezpieczyciel właściwy z daty zdarzenia wywołującego szkodę, czy zawinionego postępowania, a nie z chwili zgłoszenia roszczenia. Często zdarza się, że pacjent wzywa do zapłaty po kilku miesiącach, np. wezwanie jest z marca 2023r., ale dotyczy postępowania lekarza ze stycznia 2022r. – lekarz powinien wskazać ten zakład ubezpieczeń, z którym miał zawartą umowę w styczniu 2022r. , a nie obecnie (w 2023r. może przecież mieć polisę OC w innym zakładzie ubezpieczeń).
Dla wypełnienia ww. obowiązku wystarczy wskazać w naszym piśmie nazwę towarzystwa ubezpieczeń (np. PZU S.A., Inter Polska S.A.) i numer polisy. Odmowa udzielenia ww. informacji może stanowić dodatkowe naruszenie praw pacjenta.

adwokat Karol Kolankiewicz

———————–

Karol Kolankiewicz specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych m.in. dla Naczelnej Izby Lekarskiej i okręgowych izb lekarskich;

Współautor publikacji książkowych: „Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021), „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021), „Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023)

Kolankieiwcz-wykład--1200x1905.jpg

Nieznajomość zasad i posiadanych uprawnień w relacjach z Policją i prokuraturą może się mocno negatywnie odbić na życiu lekarza. Lekarz może przecież „występować” w różnych rolach przed prokuratorem i sądem: jako świadek, pokrzywdzony i oskarżony (to także jeden z tematów szkoleń). Zdarzają się bardzo drastyczne okoliczności, ponieważ już na etapie śledztwa prokurator może zastosować jako środek zapobiegawczy zawieszenie lekarza w czynnościach służbowych, zaś później w wyroku skazującym lekarzowi grozi to, że sąd może orzec środek karny – zawieszenie prawa wykonywania zawodu, czy prowadzenia praktyki zawodowej nawet na kilkanaście lat.

Przypomnieć trzeba, że wykonywanie zawodu lekarza może skutkować koniecznością zapłaty odszkodowania, czy zadośćuczynienia (odpowiedzialność cywilna za naruszenie praw pacjenta, czy uszkodzenie ciała).Warto wiedzieć jak zachować sie wobec roszczenia / żądania od pacjenta, czy kancelarii prawnej – nieprzemyślana / zła odpowiedź może później pogrzebać szanse w procesie.

Lekarz może ponosić także odpowiedzialność zawodową przed sądem lekarskim – tu w skrajnych przypadkach skutkiem może być zawieszenie prawa wykonywania zawodu, a nawet jego całkowite pozbawienie.

Równie ważna jest znajomość praw i obowiązków związanych z kontrolami np. NFZ, Rzecznika Praw Pacjenta, ZUS, „Sanepidu”, czy Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Brak umiejętności obrony swoich racji nierzadko wywołuje poważne skutki w zakresie finansowym, np. na skutek utraty uprawnień do wystawiania zwolnień lekarskich, czy kary finansowej nakładanej przez NFZ czy Prezesa UODO.

Lekarze broniąc się przed różnego rodzaju zarzutami powinni wiedzieć, czy i jakie działania prawne mogą podjąć, aby bronić, czy dochodzić swoich racji – temu służą przede wszystkim szkolenia, ale także publikacje naszych Liderów z dziedziny prawa medycznego.

 

adwokat Karol Kolankiewicz

————————-
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;
Współautor publikacji książkowych:
„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),
„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),
„Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),
„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).


Zgoda-na-leczenie-e1676980942559.png

Prawidłowe pozyskiwanie oświadczeń woli i innych oświadczeń od pacjenta  jest niezwykle istotne z punktu widzenia bezpieczeństwa prawnego lekarzy i podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Pacjent i jego przedstawiciel ustawowowy (np. rodzic małoletniego) składa różne oświadczenia już przed rozpoczęciem leczenia, później w toku leczenia, a nawet po zakończeniu leczenia.

Wiele oświadczeń składanych jest w celu potwierdzenia realizacji określonego prawa pacjenta np. upoważnienie innej osoby do dostępu do dokumentacji medycznej, odmowa kontaktu z innymi osobami podczas pobytu w szpitalu, czy wskazanie osób, które pacjent chce, aby powiadomić w razie pogorszenia się jego stanu zdrowia podczas hospitalizacji.

Bardzo ważne jest odpowiednie „odczytanie” woli pacjenta z jego zachowania, które powinno w dostatecznie zrozumiały dla otoczenia sposób zamanifestować, jaka jest wola, wybór, czy decyzja pacjenta w konkretnej sytuacji. Przykładowo pacjent najpierw umawia się na wizytę u lekarza, przychodzi w wyznaczonym czasie i terminie, oczekuje przed gabinetem o następnie wchodzi do gabinetu, gdzie udzielane są mu świadczenia.

Precyzyjne określenie, jaką treść zawiera lub powinno zawierać konkretne oświadczenie woli składane przez pacjenta, w codziennej praktyce  przysparza wiele trudności, poczynając od technicznych, poprzez formalne, aż do interpretacyjnych.

W razie sporu z pacjentem, to lekarz / placówka będzie musiała udowodnić jakiej treści oświadczenie, w jakim celu oraz w jakich okolicznościach zostało złożone przez pacjenta.

Z tego względu warto mieć opracowane wzory różnych oświadczeń i umiejętnie z nich korzystać w toku działalności leczniczej.

 

adwokat Karol Kolankiewicz

————————–
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;
Współautor publikacji książkowych:
„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),
„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),
„Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),
„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).

 


IMG_7546-1200x800.jpg

Źle prowadzona dokumentacja obciąża lekarza i placówkę medyczną – niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej, np. brak adnotacji o odbytej wizycie, brak informacji o zleceniach, brak informacji o wystawieniu skierowania do specjalisty czy na badania, nie mogą być wykorzystywane w procesie cywilnym na niekorzyść pacjenta, który złożył pozew o zapłatę odszkodowania przeciwko lekarzowi, czy placówce medycznej. Nierzetelnie prowadzona dokumentacja nie przyda się w ramach obrony w sprawach karnych. Powszechnie przyjmuje się, że skoro to lekarz ma prawny obowiązek rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, to nieprawidłowości w zakresie dokumentacji medycznej, są okolicznością obciążającą lekarza.

Wyłącznie rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna stanowi kluczowy element obrony nie w sprawach cywilnych, w sprawach karnych i z zakresu odpowiedzialności zawodowej. Sądy przyjmują, że skoro w dokumentacji medycznej nie odnotowano wykonania pewnych zabiegów i gdy nie ma innych przekonywających dowodów na ich wykonanie (np. zeznań świadków), to należy przyjąć, iż ich nie wykonano.

Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja może spowodować dodatkowy problem – w jednej ze spraw Sąd Najwyższy wskazał, że dokumentacja medyczna, która utrudnia uzyskanie rzetelnej informacji o stanie zdrowia może dodatkowo uzasadniać zasądzenie zadośćuczynienia na rzecz pacjenta. Przez prawo do informacji realizuje się cel, jakim jest stworzenie pacjentowi warunków do świadomego podejmowania decyzji w procesie leczenia. Źródłem informacji o stanie zdrowia pacjenta jest przede wszystkim dokumentacja medyczna, a nie tylko informacja ustna pochodząca od lekarza lub innej osoby upoważnionej. Prawo do informacji prawdziwej, kompletnej, całościowej, wyczerpującej, odnoszącej się do stanu zdrowia, jako realizacja prawa każdego człowieka do prawdy, oznacza, że również dokument, który jest źródłem tej informacji powinien mieć wskazane cechy i są to cechy niezależne od wymagań stawianych dokumentacji medycznej w przepisach administracyjnych (vide: wyrok SN z 24.01.2020 r. III CSK 264/17).

adwokat Karol Kolankiewicz

————————–
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;
Współautor publikacji książkowych:
„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),
„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),
„Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),
„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).


pexels-pavel-danilyuk-8438918-1200x801.jpg

Przed udzieleniem jakiejkolwiek odpowiedzi na pozew warto na spokojnie przeanalizować treść i zarzuty zawarte w wezwaniu do zapłaty, w szczególności odpowiedzieć sobie na pytanie:

  • kiedy nastąpiło zdarzenie, które miało wywołać szkodę?
  • co konkretnie zarzuca pacjent ?
  • czego oczekuje pacjent – czy uzasadnia dlaczego oczekuje takiej, a nie innej kwoty?
  • czy i jakie przedkłada dowody na poparcie swoich twierdzeń ? (np. kopie dokumentacji medycznej, zaświadczenia, zdjęcia RTG, wyniki badań, wskazanie świadków)

Warto zastanowić się w jakich okolicznościach była udzielana pomoc i jakie mamy dowody na prawidłowość swojego postępowania. Z pewnością będzie to dokumentacja medyczna tego pacjenta, ale także nasze zeznania i zeznania świadków (np. asystentka, która potwierdzi, że pacjent otrzymał pełne i zrozumiałe informacje zanim wyraził zgodę na leczenia).

konsultacja z prawnikiem i innym lekarzem – specjalistą

Jeszcze przed opracowaniem i udzieleniem odpowiedzi na wezwanie w każdym przypadku warto skonsultować się

  • w części „medycznej” -> z innym specjalistą – lekarzem;

Warto także sprawdzić i upewnić się, że w tamtym historycznym momencie (który objęty jest roszczeniem pacjenta) działaliśmy zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej – sprawdzić jakie obowiązywały wówczas rekomendacje towarzystw naukowych z danej dziedziny medycyny, wytyczne konsultantów krajowych, czy rozporządzenia.

  • w części „prawnej” -> z adwokatem lub radcą prawnym, zajmującym się ochroną zdrowia.

Taka konsultacja pozwoli nie tylko na przygotowanie się do opracowania odpowiedzi na wezwanie, ale także już na tym wstępnym etapie nakreśli przyszłą potencjalną linie obrony. Proszę pamiętać, że trochę jak w amerykańskich filmach kryminalnych, wszystko co zostanie zapisane w odpowiedzi na wezwanie, może i będzie użyte przeciwko lekarzowi na etapie sądowym.

adwokat Karol Kolankiewicz

————————–
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych; nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych;
Współautor publikacji książkowych:
„Kodeks Etyki Lekarskiej. Komentarz” (2021),
„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),
„Wykonywanie zawodów lekarza i pielęgniarki w Polsce przez medyków z Ukrainy. Poradnik dwujęzyczny” (2022),
„Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023).


ISPOZ 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone.