Wymagania dotyczące dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej określone zostały w rozdziale 9 rozporządzenia Min. Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia.

Dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym, który musi zapewniać

    1. zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą
> musi być chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem + obowiązek stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;

    2. integralność treści dokumentacji i metadanych > zmiany wyłącznie w ustalonych i udokumentowanych procedurach + zabezpieczenie przed wprowadzaniem innych zmian;

   3. stały dostęp dla osób uprawnionych > zapewnienie, że osoby upoważnione mają dostęp do informacji zawartych w dokumentacji zawsze wtedy, kiedy jest to potrzebne

   4. zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;

   5. identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie zmian w dokumentacji i metadanych dokonywanych przez te osoby ;

   6. udostępnienie w formacie, w którym jest ona przetwarzana(XML albo PDF);

   7. funkcjonalność wydruku > osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię, nazwisko, stanowisko i podpis

   8. przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji.

Zaznaczyć na koniec trzeba, że czym innym jest dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej (o której mowa powyżej), a czym innym elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM), o której mowa w przepisach ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. EDM to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS.

EDM obecnie stanowią:
a. e-recepty,
b. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
c. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
d. karta informacyjna z leczenia szpitalnego
e. skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Karol Kolankiewicz
adwokat, Prezes Zarządu ISPOZ