Skutkiem kontroli NFZ może być nałożenie na lekarza prowadzącego własny gabinet (indywidualną praktykę lekarską – IPL) albo przychodnię (lub inny podmiot leczniczy) w wystąpieniu pokontrolnym obowiązku zwrotu równowartości wynagrodzenia za wypłacone świadczenia zdrowotne lub za kwoty refundacji danego leku wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji (tzn. od dnia, kiedy pacjent wykupi dany lek w aptece).

statystyka – liczba kontroli i nałożone kary

Ze sprawozdania z działalności Departamentu Kontroli NFZ za 2025 r. wynika, że w 2025 r. przeprowadzono 998 kontroli dotyczących realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (kontraktów) oraz 683 kontroli dotyczące ordynacji leków refundowanych.

Łącznie kary / skutki finansowe (zakwestionowanych środków i nałożonych kar) tylko w przypadku kontroli dotyczące ordynacji leków refundowanych wyniosły 42 227 785 zł, co oznacza, że Fundusz nakazał zwrot ww. kwot placówkom i lekarzom. W sprawozdaniu można także przeczytać, że skutki finansowe na jedną kontrolę dotyczące ordynacji leków średnio wyniosły 61 826 zł.

Ze sprawozdań Departamentu Kontroli NFZ z 2 pierwszych kwartałów 2026 r. wynika, że ww. dane nie zmieniły się, a nawet wydaje się, że „intensywność” i „dolegliwość” kontroli NFZ uległa zwiększeniu:

■ w I kwartale 2026 r.:
– przeprowadzono 304 kontrole i czynności sprawdzające dotyczące realizacji kontraktów oraz 83 kontrole ordynacji produktów refundowanych;
– łączne kary / skutki finansowe kontroli dotyczących realizacji kontraktów wyniosły 50 564 211 zł, natomiast w przypadku kontroli dotyczących ordynacji leków refundowanych – 1 795 703 zł;

■ w II kwartale 2026 r.:
– przeprowadzono 209 kontroli i czynności sprawdzających dotyczących realizacji kontraktów oraz 70 kontroli ordynacji produktów refundowanych;
– łącznie kary i skutki finansowe w przypadku kontroli dotyczących realizacji kontraktów wyniosły 42 015 044 zł, zaś w zakresie ordynacji leków refundowanych – 5 562 414 zł.

co po nałożeniu kary / nakazu zwrotu kwoty refundacji?

Trzeba pamiętać, że kontrakt z NFZ jest szczególnym stosunkiem cywilnoprawnym, został bowiem uregulowany w ustawie z dn. 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dn. 08.09.2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Z art. 155 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach wprost jednak wynika, że do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego (jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej). W największym uproszczeniu zakłada równość stron w sensie prawnym. Oczywiście NFZ jest znacznie potężniejszy nie tylko organizacyjnie czy finansowo od każdego podmiotu, nawet największego w Polsce szpitala, a nadto Prezes NFZ dookreśla zasady zawarcia i realizacji ww. kontraktów w drodze zarządzeń.

Skutkiem zastosowania ww. art. 51 jest wniosek, że wystąpienie pokontrolne NFZ wzywające placówkę lub lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską (IPL) do zwrotu wynagrodzenia za zrealizowane świadczenia, zwrotu kwoty refundacji lub zapłaty kar umownych z powodu nienależytego wykonania kontraktu nie jest dokumentem urzędowym – stanowi oświadczenie woli NFZ jako podmiotu cywilno-prawnego i można je poddać kontroli sądu powszechnego co do zakresu wywołanych skutków prawnych (tu: zasadności nakazu zwrotu środków pieniężnych do NFZ przez lekarza / placówkę) w ramach postawionych w tym wystąpieniu pokontrolnym zarzutów dotyczących realizacji postanowień umowy i przepisów.

Dalszym skutkiem jest to, że lekarz prowadzący IPL lub placówka może wytoczyć proces NFZ:

1. domagając się zapłaty przez NFZ kwoty, którą NFZ potrącił z bieżącego wynagrodzenia – dotyczy to lekarzy lub placówek, które aktualnie realizują kontrakt z NFZ;

2. domagając się ustalenia, że nakaz zwrotu lub kara są nienależne – dotyczy to w szczególności lekarzy lub placówek, które aktualnie nie realizują żadnego kontraktu z NFZ.

W takim procesie trzeba udowodnić, że np. błędy „formalne” (zwykle dot. zapisów w dokumentacji medycznej) nie wpływały na uprawnienia pacjenta do leku / na realizację świadczeń w sposób prawidłowy. Zainicjowanie procesu oznacza początkowo koszty (opłata sądowa, koszty adwokackie), jednak zgodnie z zasadami obowiązującymi w procesie cywilnym przegrywający ponosi koszty postępowania. W razie wygrania procesu z NFZ, to Fundusz będzie miał obowiązek zwrócić lekarzowi / placówce wszystkie niezbędne koszty, w tym te wymienione powyżej.

jak do tego tematu podchodzą sądy powszechne?

Stanowisko sądów powszechnych jest dosyć korzystne dla lekarzy i placówek pozostających w sporze z NFZ, gdyż wskazują one, że:

■ Nie można nakazywać lekarzowi zwrotu refundacji za przyczynowym z wadliwym wystawieniem recept, a to w konsekwencji spowodowałoby, że leki i świadczenia medyczne trafiły do osoby, która nie jest uprawniona do uzyskania ich ze środków publicznych uzasadnione mogłoby stać się żądanie zwrotu refundacji od lekarza (wyrok Sądu Najwyższego z 14.11.2014 r. I CSK 633/13).

■ Uzasadnianie zwrotu świadczenia błędami formalnymi, które nie miały żadnego wpływu na formalne i materialne uprawnienie pacjenta, jest przerzucaniem obowiązku finansowania leczenia z NFZ na powoda (placówkę medyczną) lub pacjenta. Wadliwe prowadzenie dokumentacji medycznej, uchybienia formalne przy wykonywaniu umowy lub pominięcie wymogów formalnych, tylko wtedy będą skutkować obowiązkiem zwrotu świadczenia jako
nienależnego, jeżeli trafiło ono do osoby nieuprawnionej do uzyskania go ze środków publicznych albo gdy w ogóle nie zostało wykonane, albo gdy bez dopełnienia wymogów formalnych nie ma możliwości zweryfikowania, czy cel umowy został osiągnięty (wyrok Sądu Najwyższego z 24.11.2017 r. III CSK 296/16).

■ Braki w dokumentacji, jeśli świadczenia zostały udzielone, nie mogą skutkować obowiązkiem zwrotu środków przekazanych za wykonanie świadczeń zdrowotnych. Samo naruszenie warunków formalnych nie może bowiem automatycznie skutkować obowiązkiem zwrotu wynagrodzenia za zrealizowane świadczenie, o ile trafiło ono do osoby uprawnionej formalnie i materialnie do jego uzyskania. Nawet poważne uchybienia w prowadzeniu dokumentacji
medycznej nie mogą stanowić podstawy żądania zwrotu środków, jeśli wszelkimi innymi dowodami świadczeniodawca wykazał fakt zrealizowania świadczeń (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 24.05.2018 r. I ACa 2119/16).

Na koniec oczywiście należy podkreślić, że każda tego rodzaju sprawa jako spór z NFZ jest skomplikowana i trudna. Jest ona indywidualnie badana przez sąd powszechny, a placówka musi wykazać, że ewentualne błędy wskazane w wystąpieniu pokontrolnym nie sprawiły, że lek trafił do osoby nieuprawnionej, czy że świadczenie, za które zapłacił Fundusz, naprawdę zostało zrealizowane.

adw. Karol Kolankiewicz

artykuł został pierwotnie opublikowany na stronie OIL Gdańsk   

 

————————-
Karol Kolankiewicz, adwokat; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym, prawem karnym i ochroną danych osobowych. Od 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego m. in. dla Ośrodka Kształcenia NIL;

Współautor praktycznych publikacji m.in.:

„Obowiązkowe informacje dla pacjenta – WZORY PISM z praktycznym omówieniem” (2025)

„Jak bezpiecznie udostępniać dokumentację medyczną” (2024),

„Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021),

Gdy pacjent wzywa do zapłaty – jak się bronić przed roszczeniami? (2024)

Ekspert – autor ponad 20 praktycznych kursów e-learningow’ych dla Receptanaprawo.pl, w tym:

„Jakie informacje dla pacjenta ma obowiązek zamieścić placówka medyczna„, „Rejestracja medyczna – jakość usług i bezpieczeństwo pacjenta„, „Lekarz wobec agresji – ochrona w prawie karnym”, „5 najczęstszych błędów personelu w toku realizacji kontraktu z NFZ„, „Teleporada – jak unikać błędów przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych?”,  „Kiedy lekarz może odstąpić od leczenia?”, czy „Rejestracja medyczna – podstawowe obowiązki i zadania„