Informacje o planowanym zniesieniu limitów finansowania świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie porad specjalistycznych endokrynologicznych, kardiologicznych, neurologicznych i ortopedycznych zelektryzowały w ostatnich dniach zarówno pacjentów, jak i placówki medyczne wykonujące te świadczenia na podstawie umów z Narodowym Funduszem Zdrowia.  Świadczeniodawcy, czyli podmioty medyczne udzielające porad we wskazanych wyżej zakresach, z pewną ostrożnością podchodzą do takich informacji, nauczeni doświadczeniem z poprzednich lat, kiedy również „uwalniano” lub nawet „znoszono” limity. Analiza projektów aktów prawnych wprowadzających zapowiadane zmiany wskazuje, że informacje te wcale nie muszą przełożyć się na rzeczywistość w sposób tak optymistyczny jak jest to ogłaszane.

Opublikowany w dniu 03 lutego 2020r. projekt rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2017 r. w sprawie określenia wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odrębnego sposobu finansowania wyłącza z ryczałtu – przenosi do odrębnego finansowania – świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie:
a) porada specjalistyczna – endokrynologia,
b) porada specjalistyczna – kardiologia,
c) porada specjalistyczna – neurologia,
d) porada specjalistyczna – ortopedia i traumatologia narządu ruchu.

Zaznaczyć trzeba, że ryczałt to ogólna kwota przeznaczona na finansowanie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ). Tytułem przypomnienia należy wskazać, że finansowanie świadczeń udzielanych przez podmioty tworzące tzw. sieć szpitali odbywa się poprzez obliczenie jednej kwoty ryczałtu dla danego podmiotu, która stanowi zapłatę za wszystkie zakresy świadczeń objęte systemem PSZ, realizowane przez ten podmiot.

Z treści projektu rozporządzenia nie wynika jednoznacznie i wprost, że nielimitowane (wyłączone z ryczałtu) mają być tylko porady pierwszorazowe (endokrynologiczne, neurologiczne i kardiologiczne) oraz porady ortopedyczne udzielone w trybie nagłym. Wynika to pośrednio z projektu zmiany zarządzenia Nr 182/2019/DSOZ Prezesa NFZ określającego m.in. sposób rozliczania tych zakresów świadczeń. Odnosi się ono bowiem do umów AOS, ale podobnie rozliczane będą świadczenia realizowane w ramach sieci szpitali (na podstawie umowy PSZ dla podmiotów tworzących). Ma to polegać na kwartalnym rozliczaniu świadczeń zrealizowanych ponad limit w tych zakresach. Praktyczne skazuje to świadczeniodawców na kredytowanie płatnika publicznego, którego z innej strony przymusza się do regulowania swoich zobowiązań w dużo krótszym terminie. Zgodnie z obowiązującymi od 1 stycznia 2020 r. przepisami ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia zatorów płatniczych, podmioty medyczne jako strony umów, zobowiązane są ustalać np. w umowach z dostawcami wyrobów medycznych terminy zapłaty nie dłuższe niż 30 dni. Jak zatem mają płacić swoje zobowiązania z tytułu wykonania świadczeń bezlimitowych w terminie 30 dni, skoro zapłatę z NFZ otrzymają po rozliczeniu kwartału? Na to pytanie nie znajdujemy odpowiedzi w projektach mających wprowadzać te zmiany.

Problemem może okazać się brak możliwości zrealizowania tych porad w rozsądnym terminie, zgodnym z oczekiwaniami pacjentów. Na przeszkodzie stoi cały, skomplikowany do granic rozsądku, system kolejkowy wprowadzony w lipcu ubiegłego roku, który nakazuje świadczeniodawcy prowadzenie harmonogramów i list oczekujących oraz zapisywanie w nich pacjentów według kolejności zgłoszenia z uwzględnieniem trybu przyjęcia, kryteriów medycznych oraz koniecznością przypisania każdemu pacjentowi odpowiedniej kategorii. Na tak prowadzonych listach oczekujących jest bardzo niewiele miejsc dla pacjentów pierwszorazowych – a przypomnijmy, że tylko tacy mają być finansowani bez limitu – gdyż pozostałe miejsca na listach zarezerwowane są dla pacjentów na wizyty kontrolne poszpitalne, czy też dla kontynuujących leczenie, dla których limity pozostają utrzymane. Kiedy więc będą mogli być przyjęci pacjenci pierwszorazowi? I jeszcze ważniejsze pytanie: przez kogo? Lekarzy specjalistów udzielających świadczeń finansowych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w tych kluczowych dziedzinach medycyny jest zbyt mało i już teraz świadczeniodawcy mieli kłopoty z realizacją nawet tych limitowanych porad endokrynologicznych – z uwagi na brak lekarzy tej specjalności.

Inną nie mniej ważną kwestią jest fakt, że zniesienie limitów dotyczy tylko porad pierwszorazowych i przyjęć w stanie nagłym w ortopedii, ale też tylko pierwszej wizyty. Do specjalisty, w tym: neurologa, endokrynologa i kardiologa otrzymujemy skierowanie ze wstępnym rozpoznaniem postawionym przez lekarza kierującego, najczęściej jest nim lekarz rodzinny, który kieruje pacjenta do specjalisty celem „objęcia leczeniem” lub „zdiagnozowania i leczenia” – takie zapisy widnieją na skierowaniach. Oczywistym jest, że leczenie to nie zakończy się na pierwszej wizycie. Tylko znikoma liczba pacjentów kończy leczenie u specjalisty na jednej konsultacji i może to mieć miejsce wtedy, gdy pacjent zgłasza się z aktualnymi wynikami badań, zleconymi przez lekarza kierującego. Znana jest skądinąd „oszczędność” lekarzy rodzinnych w zlecaniu badań diagnostycznych. Dużo łatwiej i taniej, a wręcz bezkosztowo, jest przekierować pacjenta do innego sektora świadczeń, wydając skierowanie do poradni specjalistycznej. Na pierwszej wizycie u specjalisty na ogół pacjent otrzymuje zlecenia na badania diagnostyczne, które wykonuje na koszt poradni zlecającej, jednakże kierujący czyli poradnia może je rozliczyć z NFZ dopiero na następnej poradzie, zatem pacjent musi przyjść na kolejna wizytę. Jeśli zaś następna wizyta będzie wyznaczona na termin zbyt odległy, to pacjent z kompletem wyników wykonanych na koszt świadczeniodawcy udzielającego porady pierwszorazowej przeniesie się do sektora prywatnego. A poradnia zlecająca poniesie koszty często wielokrotnie przewyższające zapłatę za poradę pierwszorazową i nie będzie miała możliwości ich rozliczenia z NFZ. Aby temu zapobiec spróbuje umówić pacjenta na kolejną wizytę, ale już jako kontynuującego leczenie. Spowoduje to gwałtowny wzrost liczby pacjentów kontynuujących leczenie. I tu jest przysłowiowy pies pogrzebany, gdyż na kontynuację leczenia, czyli kolejne porady, limity pozostają w mocy, co skutecznie ograniczy możliwość realizacji wizyt pierwszorazowych.

Świadczeniodawcy znają już konsekwencje takiego połowicznego „znoszenia limitów”, którego efekty są głównie medialne, a dla podmiotów medycznych wiążą się z bałaganem organizacyjnym, kłopotami rozliczeniowymi i zwiększoną presją rozgoryczonych pacjentów.

Anna Karkut

prawnik – absolwent Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Gdańskiego (2004r.), absolwentka Podyplomowego Studium Ekonomiki Zdrowia Uniwersytetu Warszawskiego i Podyplomowych Studiów Zarządzania w Jednostkach Samorządu Terytorialnego Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku; menedżer jednostek opieki zdrowotnej w dużych podmiotach leczniczych; certyfikowany audytor systemu zarządzania jakością; doświadczony Administrator Bezpieczeństwa Informacji; specjalistka w zakresie doradztwa i szkoleń w zakresie: kontraktowania świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz zasad realizacji i rozliczania umów z NFZ, praw pacjenta, ochrony danych osobowych, zarządzania jakością w opiece zdrowotnej