Nowe standardy opieki okołoporodowej – wiele hałasu o….nic?

Kwiecień 18, 2018 0

Na stronie Rządowego Centrum Legislacji ukazał się projekt Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej[1]. Ten akt, od dawna zapowiadany, budził wiele obaw dotyczących obniżenia jakości opieki nad matkami w trakcie porodu oraz bezpośrednio po nim, jak również zagwarantowania im podstawowych praw (w tym ustawowych), z realizacji których już i tak część placówek się nie wywiązywała. Zgodnie z raportem Najwyższej Izby Kontroli do łamania praw położnic dochodziło w ponad połowie kontrolowanych placówek, a zaledwie 8 z 29 zbadanych przez NIK oddziałów spełniało wszystkie wymogi dotyczące wyposażenia.

Co się zatem zmieniło, a co pozostało takie samo?

Matki w szczególnych sytuacjach

Z całą pewnością krokiem w dobrą stronę jest przewidzenie zasad organizacji pracy szpitala w przypadku szczególnych sytuacji, jakimi dla całej rodziny są na przykład poronienie, urodzenie martwego lub ciężko chorego dziecka. W poprzednim rozporządzeniu brak było takich regulacji, co przez długi czas powodowało (aż do rozporządzenia odnoszącego się konkretnie do tego zagadnienia[2]), że określenie właściwej procedury w takich sytuacjach należało do szpitala, a co w efekcie prowadziło do dowolności w tym temacie. Zauważyć trzeba, że prawodawca dostrzegł konieczność przeszkolenia personelu medycznego w zakresie kontaktu z taką pacjentką, celem uwrażliwienia na jej sytuację. Wskazane zostało, że pacjentka która doświadczyła poronienia, urodziła martwe lub ciężko chore dziecko, nie powinna przebywać w sali razem pacjentkami ciężarnymi, bądź w połogu, których ciąża zakończy się urodzeniem zdrowego dziecka; należy zadbać o to, aby w czasie pobytu w oddziale, pacjentka po urodzeniu martwego dziecka nie miała stałego kontaktu z pacjentkami, które urodziły zdrowe dzieci. Matce dziecka zapewniono również między innymi pożegnanie z dzieckiem w obecności osób bliskich, o ile oczywiście wyraża ona taką wolę.

Ograniczenie medykalizacji przebiegu porodu

W rozporządzeniu znalazły się również postanowienia dotyczące ochrony kobiet przed „medykalizacją” przebiegu porodu fizjologicznego, dążące do ograniczenia do minimum interwencji medycznych, w szczególności: amniotomii, stymulacji czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia krocza, podania noworodkowi mleka modyfikowanego.

Czy to jednak coś nowego?

Zapoznanie się z treścią poprzednio obowiązujących standardów[3] prowadzi do wniosku, że w tym zakresie nic się nie zmieniło. Zgodnie bowiem z pkt 1 załącznika standardy mają na celu między innymi ograniczenie „do niezbędnego minimum interwencji medycznych, w szczególności: amniotomii, stymulacji czynności skurczowej, podawania opioidów, nacięcia krocza, cięcia cesarskiego, podania noworodkowi mleka modyfikowanego”.

Można zatem zaryzykować tezę, że w powyższym zakresie sytuacja na oddziałach położniczych nie ulegnie poprawie, a niektóre z wyżej wymienionych procedur (np. nacięcie krocza – w Polsce stosowane w 57% przypadków, w Szwecji – 9%) będą wciąż stosowane bez wyraźnych ku temu wskazań, a nawet – w skrajnych przypadkach, lecz również się zdarzało – bez zgody rodzącej.

Prawo do leczenia bólu

Drugi obszar ścisłego zainteresowania kobiet w okresie porodu to dostępność do środków i metod łagodzenia bólu. Zgodnie z nowymi standardami łagodzenie bólu porodowego ma obejmować „wszystkie metody, których skuteczność została naukowo udowodniona” (dzielimy je na farmakologiczne i niefarmakologiczne).

Postanowienia dotychczasowego rozporządzenia w zakresie możliwości korzystania z metod łagodzenia bólu brzmiały dość lakonicznie: „Osoba sprawująca opiekę podczas porodu przedstawia rodzącej pełną informację o niefarmakologicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia bólów porodowych dostępnych w miejscu, w którym ten poród się odbywa, wspiera rodzącą w stosowaniu tych metod oraz respektuje jej decyzje w tym zakresie”.

Obecność powyższego zapisu w poprzednio obowiązujących standardach nie wpływała jednak na dostępność do metod, zresztą standardy wyraźnie wskazywały, że chodziło o metody dostępne „w miejscu, w którym poród się odbywa”. Sytuacja uległa nieznacznej poprawie po dokonaniu zmian w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. po wprowadzeniu do niej prawa pacjenta do leczenia bólu i przyjęciu rozporządzenia[4] z 2015 roku, będącego odpowiedzią na powyższe prawo.

Przyznać należy, że nowe standardy w sposób szczegółowy opisują postępowanie przy łagodzeniu bólu porodowego, z uwzględnieniem metod niefarmakologicznych i farmakologicznych (przy czym stanowi to powielenie zapisów obowiązujących w rozporządzeniu z 2015 roku). W ocenie autorki nie zmienia to jednak wiele – w pkt 2 rozdziału VII wskazano bowiem jednak, że „rodzącej przyjmowanej do podmiotu leczniczego w celu porodu przekazuje się w sposób dla niej zrozumiały informację o przebiegu porodu, metodach łagodzenia bólu porodowego i ich dostępności w podmiocie leczniczym”. Jednocześnie pierwszeństwo zastosowania mają metody niefarmakologiczne (wśród których standardy wymieniają: kołysanie, spacer, techniki oddechowe, masaż relaksacyjny, ciepłe lub zimne okłady, prysznic, akupresurę, TENS). W powoływanym raporcie Najwyższej Izby Kontroli wskazano natomiast, że „w większości skontrolowanych szpitali podczas dyżuru był np. tylko jeden anestezjolog, który był przypisany do udzielania świadczeń na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub bloku operacyjnym. Jest to zgodne z przepisami, jednak w ocenie NIK wymóg stałej obecności tylko jednego lekarza anestezjologa „w lokalizacji szpitala” jest niewystarczający, w przypadku łączenia kilku rodzajów świadczeń, np. położniczych i chirurgicznych, i może stanowić zagrożenie dla życia i zdrowia pacjentek oraz noworodków”. Z powyższego wynika, że ujęcie w standardach farmakologicznych metod łagodzenia bólu (co przecież nie jest nowością), w żaden sposób nie zwiększy dostępności farmakologicznych metod łagodzenia bólu. Decydujące i pierwszorzędne znaczenie w tym zakresie ma sposób zabezpieczenia oddziału położniczego, w tym w zakresie metod farmakologicznych dostępność anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych.

Mleko na zlecenie lekarza i los kuchenek mlecznych

Głośnym echem odbił się natomiast zapis znajdujący się w rozdziale XIII projektu rozporządzenia – Opieka nad noworodkiem. Zgodnie z ust. 3 pkt 5 tego rozdziału w okresie noworodkowym należy zapewnić warunki prawidłowej laktacji i odżywiania noworodka przez podawanie sztucznego mleka początkowego wyłącznie na zlecenie lekarza. Powyższy zapis powoduje obawy, że regulacja ograniczy prawo matki do decydowania o sposobie karmienia (pokarm naturalny czy sztuczny).

W tym miejscu należy poczynić uwagę, że omawiane standardy organizacyjne dotyczą postępowania personelu wobec pacjentek, a nie postępowania samych matek. Zgłaszane wątpliwości nie są jednak w mojej ocenie bezzasadne. W efekcie takiego skonstruowania regulacji dostrzegam możliwość występowania sytuacji, w których personel szpitalny zasłaniając się brzmieniem procedur będzie w efekcie ograniczał wybór matki. Jednocześnie zauważyć należy, że w postanowieniach projektu brak jest wyraźnego wskazania, że wybór matki odnośnie sposobu karmienia dziecka powinien mieć pierwszorzędne znaczenie i zostać uszanowany przez pracowników sprawujących opiekę nad położnicą i noworodkiem. Należy jednocześnie zadać pytanie, czy regulację, że w podmiocie leczniczym sprawującym opiekę nad kobietami w ciąży, po porodzie i noworodkami „nie prowadzi się działań reklamowych i marketingowych związanych z preparatami do początkowego żywienia niemowląt i przedmiotów służących do karmienia niemowląt, aby zmniejszyć ryzyko przedwczesnej rezygnacji z karmienia piersią” należy rozumieć w taki sposób, że likwidacji powinny ulec tzw. kuchnie/kuchenki mleczne, w których dla wszystkich pacjentek w sposób niereglamentowany dostępne jest mleko modyfikowane oraz butelki i smoczki. Wszakże kuchnie te są zaopatrywane przez producentów mleka, co może zostać uznane za działanie niezgodne z w/w przepisem. Jeżeli w istocie regulacja do tego zmierza, to w takim ujęciu nie należy mieć wątpliwości, że przepisy w tym kształcie będą ograniczały prawa matek. Może dojść bowiem do sytuacji, że wobec braku dostępności pokarmu sztucznego matka będzie musiała zabiegać o zlecenie lekarskie, który to lekarz jednak zlecenia nie wyda, bowiem nie stwierdzi wskazań medycznych do podjęcia takiej decyzji.

Co jeszcze?

W pozostałym zakresie zmiany nie są duże. Pewne niewielkie modyfikacje zostały wprowadzone do postanowień dotyczących zakresu świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży. W miejsce obowiązku kierowania do hospitalizacji po 41. tygodniu ciąży wprowadzono konieczność ustalenia po terminie porodu daty hospitalizacji w taki sposób, aby poród miał miejsce przed końcem 42. tygodnia. W przypadku odstępstw od normy musi nastąpić indywidualizacja postępowania.

Rozszerzono natomiast opiekę nad matką w zakresie edukacji przeporodowej (jest ona przewidziana jako obowiązek położnej – edukacja grupowa, oraz lekarza położnika-edukacja indywidualna). W ramach tych uprawnień kobieta powinna zostać zapoznana z dolegliwościami okresu ciąży i sposobami radzenia sobie z nimi, problemami psychologicznymi i emocjonalnymi kobiety i jej rodziny w okresie ciąży (na marginesie podkreślić trzeba, że każda ciężarna, a potem położnica, powinna być oceniona pod kątem ryzyka wystąpienia depresji poporodowej), porodu i połogu, zagadnieniami prawnymi z zakresu praw pacjentki, wpływu stylu życia w czasie ciąży na prawidłowy jej przebieg, problemami z laktacją i sposobami radzenia sobie z nimi, etc.

Punktem niezgody pomiędzy pacjentkami a personelem medycznym były również częste praktyki wykonywania badania KTG (zapisu kardiotokograficznego) w trybie ciągłym, bez możliwości „odłączenia” sprzętu i pozostawienia swobody poruszania rodzącej. Takie postępowanie było niezgodne z poprzednio obowiązującymi standardami, jednakże wskazać, należy, że w tym zakresie zapis obowiązków personelu pozostał identyczny: personel ma obowiązek „dokonywania oceny stanu płodu przez osłuchiwanie i ocenę czynności serca płodu co najmniej przez minutę, co 15-30 minut, i odróżnienie czynności serca płodu od innych zjawisk akustycznych, ewentualne monitorowanie stanu płodu za pomocą kardiotokografu. W sytuacjach wątpliwych konieczne wykonanie przynajmniej trzydziestominutowego zapisu kardiotokograficznego”. Wątpliwe, czy przepis w identycznym jak poprzednio brzmieniu wpłynie na poprawę warunków porodu w szpitalach, w których praktyki dotychczas stosowane były niezgodne z obowiązującymi standardami.

Utrzymane lub zmodyfikowane zostały także inne prawa pacjentek, zapisane w dotychczas obowiązującym rozporządzeniu, w tym najważniejsze: niezmieniona została zasada kontaktu „skóra do skóry”, trwająca dwie godziny po porodzie, od chwili wejścia nowych przepisów ocena Apgar powinna być dokonywana na brzuchu matki, przeprowadzanie wszystkich zabiegów pielęgnacyjnych i obowiązkowych standardowych procedur powinno następować w obecności matki w sali „matka z dzieckiem”, itd.

Pytanie zasadnicze brzmi jednak, czy cokolwiek w rzeczywistości ulegnie zmianie. Wszakże zdarzało się, że dotychczasowe standardy i tak nie były przestrzegane przez personel niektórych placówek. Oczywiście kierownicy placówek będą zobowiązani do szkolenia pracowników w zakresie nowych procedur oraz wprowadzenia nowych zapisów do regulaminów, pytanie jednak brzmi: co w sytuacji, jeśli do nowych regulacji się nie dostosują, zasłaniając się chociażby brakiem dodatkowych środków pieniężnych na personel, lub innymi przeszkodami natury organizacyjnej (np. niewystarczająca ilość sal porodowych lub poporodowych, umożliwiająca realizację praw kobiety po urodzeniu martwego dziecka, niewystarczająca obsada personelu, etc). Wprawdzie zgodnie z ustawą o działalności leczniczej stosowanie standardów jest obowiązkowe (art. 22 ust. 4b ustawy), jednakże w rozporządzeniu można znaleźć kilkukrotne odwołania do wdrażania standardów i udzielania świadczeń w zgodzie z nimi „w miarę możliwości”. Na ten temat zapisy projektu jednak milczą.

 

radca prawny Aleksandra Kosiorek

[1] dostępne na stronie https://www.rcl.gov.pl/

[2] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r.  sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych

[3] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U.2016.1132 t.j. z dnia 2016.07.28),

[4] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego (Dz.U.2015.1997 z dnia 2015.11.30),


ISPOZ 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone.