Coraz częściej pacjentami placówek opieki zdrowotnej są osoby, które swoje uprawnienia do świadczeń finansowanych ze środków publicznych dokumentują przy pomocy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) lub Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego EKUZ (Certyfikat).

Migracje zarobkowe obywateli polskich, możliwość pracy w krajach UE, a także wyjazdy turystyczne czy związane z odwiedzinami rodzin powodują, że coraz częściej do podmiotów wykonujących działalność leczniczą, szczególnie takich jak Szpitalne Oddziały Ratunkowe, Nocna i Świąteczna Opieka Zdrowotna czy Poradnie Podstawowej Opieki Zdrowotnej, zgłaszają się pacjenci przedstawiający kartę EKUZ lub Certyfikat jako dowód ubezpieczenia zdrowotnego.

Z punktu widzenia placówki i lekarza bardzo istotne jest to do jakich świadczeń uprawnia karta EKUZ/Certyfikat > dokumenty  te niewątpliwie uprawniają do świadczeń, które są niezbędne z przyczyn medycznych, biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń oraz czas trwania pobytu (art. 19 ust. 1 i art. 27 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego).

dokument

Powyższe dokumenty te wydawane są w państwie, w którym osoba jest ubezpieczona (państwo właściwe), celem poświadczenia prawa osoby ubezpieczonej lub jej rodziny do świadczeń zdrowotnych na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA (państwo pobytu). Przepisy o koordynacji a zatem również te dotyczące świadczeń zdrowotnych stosuje się w 28 państwach UE oraz na terenie państw EFTA tj. Islandii, Szwajcarii, Norwegii i Lichtensteinu. Wydawane są w języku narodowym państwa właściwego i zawierają  taki sam zestaw danych, odpowiednio usystematyzowanych, dlatego dokumenty te nie wymagają tłumaczenia.

brak wykazu należnych świadczeń

Nie ma wykazu świadczeń należnych na podstawie EKUZ/Certyfikatu, nie ma określonego zakresu świadczeń przysługujących na terenie państwa pobytu. Można przyjąć, że ubezpieczony posługując się kartą EKUZ względnie Certyfikatem ma prawo do takich świadczeń zdrowotnych, które z powodów medycznych są niezbędne podczas pobytu, przy uwzględnieniu charakteru tych świadczeń i przewidywanego czasu pobytu. Zatem od decyzji lekarza zależy jakie świadczenia uzna on za niezbędne z medycznego punktu widzenia, mając jednakże na względzie powyżej wskazane przesłanki.

Oczywistym jest, że EKUZ/Certyfikat nie może być podstawą do podjęcia leczenia planowanego ani też leczenie samo w sobie nie może być celem wyjazdu z państwa, w którym pacjent jest ubezpieczony. Nie wyklucza to w żaden sposób pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe, którzy na podstawie EKUZ/Certyfikatu otrzymają pomoc w państwie pobytu, w zakresie odpowiednim do potrzeb zdrowotnych do czasu powrotu do państwa właściwego.

weryfikacja NFZ

Narodowy Fundusz Zdrowia weryfikuje świadczenia udzielone pacjentom na podstawie EKUZ/Certyfikatu wzywając lekarzy do uzasadnienia na jakiej podstawie konkretne świadczenie zostało zrealizowane tj. uznane za konieczne z przyczyn medycznych. Według wyjaśnień NFZ, przez pojęcie świadczenia niezbędnego należy rozumieć każde świadczenie, co do którego lekarz zdecyduje, że zachodzi konieczność jego udzielenia z uwagi na stan zdrowia pacjenta, tak aby nie musiał on wracać do państwa właściwego przed upływem planowanego czasu pobytu, celem uzyskania leczenia.

adnotacja w dokumentacji

Z tych względów warto w dokumentacji medycznej zapisać wszystkie elementy mające wpływ na to, że lekarz zdecyduje się udzielić pacjentowi konkretnego świadczenia, tj.  szczegółowo opisać stan zdrowia, planowany czas pobytu pacjenta i wszystkie inne motywy uzasadniające realizację świadczenia. Dotyczy to zarówno udzielonej porady jak też przepisanych lekarstw czy zleconych wyrobów medycznych np. kołnierz ortopedyczny, orteza itp. Bez takich zapisów w dokumentacji medycznej trudno po upływie 2 -3 lat wykazać, że świadczenie było „niezbędne z punktu widzenia medycznego” oraz, że uwzględnione zostały przesłanki odnośnie charakteru świadczenia oraz czasu pobytu pacjenta w naszym kraju.

 

Anna Karkut

                       menedżer jednostek opieki zdrowotnej, prawnik, lider ISPOZ