Dokumentacja papierowa po 1 stycznia 2021r.

Dokumentacja papierowa po 1 stycznia 2021r.

27 grudnia 2020 0
Karol-Kolankiewicz-ISPOZ.jpg

Dokumentacja medyczna co do zasady po 31 grudnia 2020r. powinna być prowadzona w postacie elektronicznej -> dalsze jej prowadzenie w postaci papierowej musi być traktowane jako wyjątek. Tak stanowi przepis § 72 ust. 1 rozporządzenia Min. Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Od 1 stycznia 2021r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej wyłącznie:

1. gdy tak stanowi konkretny przepis ww. rozporządzenia, w tym m.in.:

a. dokumentacja zbiorcza w formie wykazu przyjęć / pracowni diagnostycznej / zabiegów / porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej -> w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych -> gdy dokumentacja indywidualna wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby oraz dokumentacja indywidualna zewnętrzna jest prowadzona w postaci elektronicznej (§ 36 ust. 2 ww. rozporządzenia);

b. karta przebiegu ciąży (§ 39 ust. 2 ww. rozporządzenia)

c. książeczka zdrowia dziecka (§ 68 ust. 2 ww. rozporządzenia);

d. dokumentacja prowadzona przez dysponentów zespołów ratownictwa medycznego -> do dnia 31 grudnia 2021 r. (§ 72 ust. 3 ww. rozporządzenia);

2. gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej
-> pojęcie to nie zostało szerzej „rozwinięte” w przepisach ww. rozporządzenia.

Z informacji opublikowanej w dniu 21 grudnia 2020r. na stronie Min. Zdrowia wynika, że „przez brak warunków organizacyjno-technicznych” należy rozumieć:

– stały brak rozwiązań informatycznych

– czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzętu.

wyłącznie jedna postać dokumentacji

Od razu zaznaczyć należy, że dokumentacja prowadzona w jednej postaci nie może być jednocześnie prowadzona w drugiej postaci, tzn. gdy prowadzimy w postaci elektronicznej nie można jednocześnie prowadzić dokumentacji w postaci papierowej, zaś gdy prowadzimy dokumentację w postaci papierowej to nie można jednocześnie prowadzić tej samej dokumentacji w postaci elektronicznej.

 

wyjątek -> EDM

Wyjątek od powyższej „możliwości wyboru” w jakiej postaci podmiot leczniczy prowadzi dokumentację medyczną, stanowi elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) −> tzn. dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej – opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym (a także podpisem zaufanym / podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS).

Aktualnie EDM stanowią:
1. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań / o przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach -> w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
2. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego -> o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
3. karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
4. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
5. opis badań diagnostycznych;

Nadto do dokumentów co do zasady sporządzanych obowiązkowo w wersji elektronicznej należą:
1. e-ZLA (orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy);
2. e-recepta;
3. e-skierowanie (od 8 stycznia 2021r.);
4. e-ZWM (zlecenie zaopatrzenia w wyroby medyczne).

adwokat Karol Kolankiewicz

———-
Karol Kolankiewicz jest adwokatem – członkiem Pomorskiej Izby Adwokackiej w Gdańsku; współzałożyciel Instytutu – Specjaliści Prawa Ochrony Zdrowia; od 2008 roku nieprzerwanie świadczy pomoc prawną dla Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku; świadczy także usługi doradztwa prawnego dla podmiotów leczniczych; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym i ochroną danych osobowych, jak również w sprawach karnych, odszkodowawczych oraz związanych z ochroną dóbr osobistych; prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych; autor licznych publikacji z zakresu prawa medycznego m.in. dla Pomorskiego Magazynu Lekarskiego, Wydawnictwa Wolters Kluwer Polska, czy Wydawnictwa Wiedza i Praktyka.

ISPOZ 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone.