Realizacja kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia nieodłącznie wiąże się z możliwością kontroli przez NFZ, nierzadko nawet po kilku latach od zakończenia udzielania świadczeń.
NFZ w ramach swoich uprawnień może badać m.in. zasadności wyboru leków, czy przestrzeganie zasad wystawiania recept na leki refundowane.

NFZ sprawdza m.in. czy zostały zamieszczone odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej odzwierciadlające m.in. zasadność wypisania leku, zgodność postępowania lekarza z aktualną wiedzą medyczną i zasadami refundacji. Kontrole te wywołują określone dokuczliwe skutki finansowe – konieczność zapłaty znacznych kwot na rzecz NFZ lub potrącenie z bieżącego wynagrodzenia.

W całym 2023r. Terenowe Wydziały Kontroli NFZ przeprowadziły łącznie prawie 2 700 kontroli i czynności sprawdzających, w tym tych dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i ordynacji leków refundowanych (vide: kwartalne sprawozdania NFZ).

Skutki finansowe dla podmiotów kontrolowanych wyniosły łącznie ponad 138 000 000 zł, a sama wartość nałożonych kar na poszczególne placówki i lekarzy to ponad 62 000 000 zł.

• I kwartał -> 798 kontroli i czynności sprawdzających
  w tym 351 dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i 199 dot. ordynacji leków refundowanych skutki finansowe: 24 395 514 zł
  wartość nałożonych kar: 17 666 541 zł -> średnio: 30 571 zł w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne
  sprawozdanie z kontroli NFZ za I kwartał 2023r.
• II kwartał -> 682 kontroli i czynności sprawdzających
  w tym 334 dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i 173 dot. ordynacji leków refundowanych skutki finansowe: 39 923 063 zł
  wartość nałożonych kar: 23 150 515 zł -> średnio: 58 538 zł w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne
  sprawozdanie z kontroli NFZ za II kwartał 2023r.
• III kwartał -> 616 kontroli i czynności sprawdzających
  w tym 305 dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i 187 dot. ordynacji leków refundowanych skutki finansowe: 32 241 031 zł
  wartość nałożonych kar: 14 478 917 zł -> średnio: 52 339 zł w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne
  sprawozdanie z kontroli NFZ za III kwartał 2023r.
• IV kwartał -> 586 kontroli i czynności sprawdzających
  w tym 289 dot. realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i 139 dot. ordynacji leków refundowanych skutki finansowe: 41 706 325 zł
  wartość nałożonych kar: 28 019 251 zł -> średnio: 71 171 zł w przeliczeniu na jedno działanie kontrolne.
  sprawozdanie z kontroli NFZ za IV kwartał 2023r. 

W ramach wszystkich przeprowadzonych kontroli najczęściej stwierdzone przez NFZ nieprawidłowości to m.in.:
• nieprawidłowości w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej
• brak udokumentowania w dokumentacji medycznej wskazań refundacyjnych do ordynacji leków ze zniżką
• udzielanie świadczeń w sposób lub w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie
• nieprawidłowo oznaczony poziom odpłatności na recepcie
• brak lub błędna informacja o sposobie dawkowania leku w dokumentacji medycznej lub na recepcie.

Powyższe dane wyraźnie pokazują konkretne finansowe zagrożenia związane z realizacją kontraktu z NFZ. Do najpoważniejszych skutków kontroli NFZ należą przykry obowiązek zapłaty średnio kilkudziesięciu tysięcy złotych z tytułu kary umownej, czy obowiązek zwrotu równowartości kwoty refundacji leków przepisanych pacjentom. Przypomnieć wystarczy, że wartość kwoty refundacji za jeden zakwestionowany lek może stanowić kwotę rzędu kilkuset złotych i więcej.

adw. Karol Kolankiewicz

 

artykuł został pierwotnie opublikowany na portalu receptanaprawo.pl   

—————-

Karol Kolankiewicz – specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym, prawem karnym i ochroną danych osobowych; ekspert Receptanaprawo.pl.
Nieprzerwanie do 2009r. prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, karnego oraz z zakresu ochrony danych medycznych, wykładowca Ośrodka Kształcenia NIL;

Współautor publikacji książkowych, m.in. „Poradnik prawa medycznego – Gdy pacjent wzywa do zapłaty – jak się bronić przed roszczeniami?” (2024), „Prawo medyczne dla lekarzy. Wybrane zagadnienia” (2021), „Zgoda na leczenie i inne oświadczenia pacjenta. Wzory pism z omówieniem” (2023)