Rodzicu, masz prawo do sprzeciwu! Nowa ustawa o opiece zdrowotnej nad uczniami przewiduje udzielanie niektórych świadczeń z zakresu stomatologii bez zgody osób uprawnionych

Lipiec 3, 2019 0

12 września b.r. wejdzie w życie ustawa o opiece zdrowotnej nad uczniami (opublikowana w Dzienniku Ustaw 2019 poz. 1078). Wnioskodawcą ustawy jest Minister Zdrowia.

Ustawa w swoim założeniu ma regulować sposób sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz opieki stomatologicznej nad uczniami w szkole oraz prowadzenie promocji zdrowia w tych placówkach. W założeniu akt, który w opinii autora ma „zapewniać równy dostęp do opieki zdrowotnej w szkole bez względu na miejsce zamieszkania ucznia i typ szkoły oraz zwiększenie efektywności świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych udzielanych w ramach tej opieki” wprowadza jednak regulacje, które przełamują ugruntowaną dotąd zasadę udzielania pacjentom świadczeń zdrowotnych jedynie za ich uprzednią zgodą (czy też – jak w przypadku małoletnich – za zgodą ich przedstawicieli ustawowych).

Zgodnie z art. 2 ust. 1 ogłoszonej ustawy opieka zdrowotna nad uczniami jest realizowana w szkole i ma obejmować:

– profilaktyczną opiekę zdrowotną,

– promocję zdrowia,

– opiekę stomatologiczną.

Profilaktyczna opieka zdrowotna oraz opieka stomatologiczna będą co do zasady sprawowane nad uczniami do ukończenia przez niż 19 roku życia.

Powyższe działania mają na celu ochronę zdrowia uczniów, w tym zdrowia jamy ustnej oraz kształtowanie u uczniów postaw prozdrowotnych oraz odpowiedzialności za własne zdrowie.

Profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami w szkole ma sprawować pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania albo higienistka szkolna. Będzie ona sprawowana w gabinecie zlokalizowanym w szkole, a w przypadku braku gabinetu w szkole, w miejscu określonym w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Opiekę stomatologiczną nad uczniami będzie natomiast sprawował lekarz dentysta (przy ew. współudziale higienistki stomatologicznej) – w gabinecie dentystycznym zlokalizowanym w szkole, a w braku takiego miejsca w placówce – w gabinecie poza szkołą albo dentobusie, prowadzonym przez podmiot wykonujący działalność leczniczą współpracujący ze szkołą.

Tyle w (prawdopodobnie w założeniach słusznej) teorii.

W praktyce jednak zapisy ustawy w kwestii szczegółów udzielania powyższych świadczeń są nieprecyzyjne, niespójne z pozostałym ustawodawstwem funkcjonującym w zakresie ochrony zdrowia, i dostarczą wielu problemów rodzicom, dyrektorom oraz personelowi szkolnemu i osobom wykonującym zawody medyczne.

Największe kontrowersje budzi wprowadzenie przez ustawodawcę zasady udzielania pewnych świadczeń „w przypadku braku sprzeciwu rodziców albo pełnoletnich uczniów”. Dotychczasową zasadą było udzielenie świadczenia zdrowotnego – niezależnie od jego rodzaju lub przeznaczenia – za uprzednią zgodą wyrażoną przez pacjenta lub jego przedstawicieli ustawowych.

Świadczenia udzielane przy „braku sprzeciwu” na tle nowej ustawy będą obejmowały:

– profilaktyczne świadczenia stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia  określone w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w części dotyczącej wykazu świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego dla dzieci i młodzieży, z wyłączeniem świadczeń ortodoncji,

– profilaktyczne świadczenia stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielane w dentobusie – określone w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w części dotyczącej wykazu świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego dla dzieci i młodzieży, z wyłączeniem świadczeń ortodoncji.

Szczegółowa analiza przywołanych przepisów prowadzi do wniosku, że świadczeniami udzielanymi przy „braku sprzeciwu” będą między innymi:

– ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP),

– wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN,

oraz, co budzi największe kontrowersje:

– profesjonalna profilaktyka fluorkowa (na profilaktykę tę mogą składać się między innymi fluorowanie kontaktowe, szczotkowanie szczoteczką z naniesionym wcześniej fluorem, lakierowanie zębów, lakowanie zębów),

– opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi (w uzasadnionych przypadkach; dotyczy uczniów w wieku 6 lat, którzy w obecnym stanie prawnym mogą już w tym wieku uczęszczać do I klasy szkoły podstawowej).

Powyższa regulacja wzbudziła kontrowersje nie tylko wśród prawników prawa medycznego – znalazły one odzwierciedlenie również w uwagach zgłoszonych do projektu ustawy między innymi przez Rzecznika Praw Dziecka oraz Naczelną Izbę Lekarską. Obie te instytucje wskazywały, że polskie ustawodawstwo dotychczas dopuszczało udzielanie świadczeń zdrowotnych jedynie na podstawie zgody pacjentów (w wyjątkowych przypadkach, np. w przypadkach konieczności ratowania życia lub zdrowia, można podejmować czynności medyczne bez uzyskania takiej zgody). Uwagi te nie zostały jednak uwzględnione w toku prac legislacyjnych.

Tymczasem regulacja ta może być źródłem wielu praktycznych i prawnych problemów w przyszłości. Co prawda ustawa wskazuje, że „Rodzice na pierwszym zebraniu rodziców oraz pełnoletni uczniowie na pierwszych zajęciach z wychowawcą w roku szkolnym uzyskują informację o zakresie opieki zdrowotnej oraz o prawie do wyrażenia sprzeciwu, o którym mowa w ust. 2, złożonego w formie pisemnej do świadczeniodawcy realizującego opiekę. Informację tę umieszcza się ponadto w miejscu ogólnie dostępnym w szkole.”, jednak wnikliwa analiza tego przepisu budzi bardzo dużo wątpliwości.

W pierwszej kolejności należy zadać pytanie, czy „na pierwszych zajęciach z wychowawcą” będzie obecny lekarz dentysta sprawujący nad uczniami opiekę stomatologiczną, aby mógł on odpowiedzieć na wszystkie pytania rodziców i wykluczyć przeciwwskazania istniejące u konkretnych uczniów? Przekazanie takiej informacji, dostosowanej do indywidualnego ucznia i jego stanu zdrowia, jest przecież warunkiem podjęcia przez rodziców świadomej i w pełni przemyślanej decyzji o zgłoszeniu (lub nie) sprzeciwu. Oczywiście jest to (niemal) niemożliwe, zatem w praktyce może okazać się, że rodzice będą zmuszeni podejmować te decyzje bez rzetelnej informacji ze strony lekarza, który ma później udzielać tych świadczeń (co naraża na ryzyko nie tylko zdrowie pacjentów, jest tez niebezpieczne z punktu widzenia samego lekarza i może rodzić dla niego negatywne konsekwencje natury prawnej).

Co więcej – czy sprzeciw wyrazić należy wobec konkretnych czynności, czy też można go zgłosić jedynie w ogólności wobec wszystkich przewidzianych czynności z zakresu profilaktyki? Czy formularze sprzeciwu będą zawierały opcjonalne do zaznaczenia kratki, np. ocena stanu uzębienia – „tak”, fluorkowanie – „nie”? Dodatkowo ustawodawca nie wskazał, czy sprzeciw ten będzie obowiązywał jedynie w okresie danego roku szkolnego, czy też swoja moc prawną zachowa aż do jego odwołania. W zakresie braku regulacji w tym zakresie stwierdzić należy, że świadczeniodawcy powinni przyjmować, że obowiązuje on aż do odwołania.

Przepisy stanowią nadto, że sprzeciw powinien zostać złożony w formie pisemnej do świadczeniodawcy realizującego opiekę. Tym samym prawdopodobnie nie będzie możliwe, aby oświadczenia w tym zakresie zbierał wychowawca klasy – wątpliwe jest, aby można było uznać, że jest on upoważniony do przetwarzania danych dotyczących stanu zdrowia swoich uczniów w tym zakresie, tym bardziej, że przepis w sposób wyraźny wskazuje świadczeniodawcę jako adresata tego oświadczenia. W przypadku nieobecności na zebraniu z rodzicami lekarza dentysty, który będzie sprawował opiekę stomatologiczną nad uczniami, może to oznaczać konieczność osobistego złożenia tego sprzeciwu w placówce, lub wysłania go pocztą. Jednocześnie rodzic, który nie złoży tego oświadczenia w formie pisemnej (z powodu nieobecności na zebraniu, braku wiedzy, że ma taką możliwość, etc.) może napotkać przeszkody w przypadku chęci złożenia tego oświadczenia ustnie np. przez telefon (przykładowo w sytuacji gdy zostanie powiadomiony przez dziecko o rozpoczynającej się właśnie profilaktyce fluorkowej).

Ustawodawca przewidział, że w zakresie nieuregulowanym w ustawie do wyrażenia zgody na sprawowanie opieki zdrowotnej nad uczniami będą miały zastosowanie przepisy ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W praktyce odesłanie to nie rozwiązuje jednak problemów napotykanych w związku z wprowadzeniem przez ustawodawcę instytucji „sprzeciwu”, ponieważ ustawa o prawach pacjenta takiej regulacji nie zna (i zresztą samo odesłanie wskazuje, że ustawę o prawach pacjenta stosujemy jedynie w zakresie „wyrażania zgody”). Co więcej, na gruncie przywołanej ustawy, w przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych wobec osoby małoletniej po ukończeniu 16 roku życia konieczne jest uzyskanie dwóch zgód – zgody małoletniego pacjenta, oraz zgody jego przedstawiciela ustawowego. Co jednak w sytuacji chęci zgłoszenia przez takiego małoletniego sprzeciwu? Trudno jest przecież przyjąć, aby ustawodawca poprzez ustawę o opiece zdrowotnej nad uczniami postanowił odebrać uczniom powyżej 16 roku życia prawo do współdecydowania o swoim stanie zdrowia. Jednocześnie w art. 7 ust. 2 jest mowa o „braku sprzeciwu rodziców albo pełnoletnich uczniów, z tego należy zatem wysnuć wniosek, że prawodawca nie przewidział takiego prawa dla uczniów małoletnich. Jak powinien zachować się personel medyczny w sytuacji, gdy wobec świadczeniodawcy pisemny sprzeciw złożył tylko małoletni? Udzielanie mu wszelkich świadczeń zdrowotnych „poza szkołą” wymaga przecież jego zgody, trudno jest wobec tego przyjąć, że przekraczając próg placówki to uprawnienie traci.

Wszystkich powyższych problemów nie rozwiązuje zapis art. 6 ust. 3 ustawy, zgodnie z którym rodzice oraz pełnoletni uczniowie maja prawo wyboru innego lekarza dentysty, niż tego sprawującego opiekę nad uczniami. Wybór innego lekarza dentysty (np. udzielającego świadczeń wyłącznie komercyjnych) nie oznacza bowiem wyłączenia działania przepisów omawianej ustawy (lub ewentualne wyłączenie w tym zakresie nie zostało przez ustawodawcę wyartykułowane). Aktualne pozostają zatem wszystkie problematyczne zagadnienia dotyczące składania oświadczeń woli o sprzeciwie wobec udzielania świadczeń.

 

r.pr. Aleksandra Kosiorek

Członkini Zarządu ISPOZ

Wkrótce:

– Nowe zasady sprawowania opieki zdrowotnej nad uczniami przewidują podawanie leków przez pracowników szkoły;


ISPOZ 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone.