Jak prawidłowo prowadzić papierową dokumentację medyczną?

Wydawać by się mogło, że zasady dot. prowadzenia dokumentacji medycznej są dla wszystkich jasne i kwestia ta nie budzi większych wątpliwości. Tymczasem wiele osób prowadzących działalność leczniczą, w tym lekarze, pielęgniarki czy fizjoterapeuci, nadal postępuje w sposób nieprawidłowy. Przypomnieć zatem trzeba, że obecnie obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

NAJBARDZIEJ PODSTAWOWE ZASADY

– wszystkie strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość, zaś w przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, wszystkie strony wydruku są numerowane;

– każda strona dokumentacji medycznej zawierać musi zawsze oznaczenie danego  podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych (zwykle umieszczamy pieczątkę z adresem i innymi danymi danej placówki);

– pierwsza strona dokumentacji indywidualnej pacjenta (w tym m.in. historia zdrowia i choroby, czy karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej) musi zawierać oznaczenie pacjenta,

tzn.: a. nazwisko i imię (imiona), b. datę urodzenia, c. oznaczenie płci, d. adres miejsca zamieszkania, e. PESEL;

– druga i każda kolejna strona dokumentacji indywidualnej pacjenta zawiera co najmniej imię i nazwisko pacjenta;

– wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, tzn. tak szybko jak to możliwe > nie należy tego odkładać na następny dzień czy dyżur;

– wpisu w dokumentacji dokonuje się w sposób czytelny i w porządku chronologicznym;

– każdy wpis w dokumentacji indywidualnej pacjenta zawiera datę dokonania wpisu

i oznaczenie osoby dokonującej wpisu tzn.: a. nazwisko i imię, b. tytuł zawodowy, c. uzyskane specjalizacje, d. numer prawa wykonywania zawodu w przypadku m.in. lekarza, pielęgniarki, czy fizjoterapeuty, e. podpis osoby dokonującej wpisu;

 

INFORMACJE O STANIE ZDROWIA PACJENTA

W dokumentacji indywidualnej pacjenta zamieszcza się informacje dotyczące stanu zdrowia

i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:

1. opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
2. rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego (nazwa i numer statystyczny według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta), urazu lub rozpoznanie ciąży,
3. zalecenia,
4. informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach,
5. informacje o lekach, wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

 

CZY MOŻNA USUNĄĆ WPIS Z DOKUMENTACJI

Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu (np. „błąd”, „omyłkowy wpis”, itp. ) oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, tzn. pielęgniarki, lekarzy lub fizjoterapeuty.

Nie zastosowanie się do powyższej procedury, np. poprzez zamazywanie błędnych wpisów, wyrwanie kartki z błędnym wpisem, umieszczenie nowej kartki z poprawnym zapisem, może być uznane za fałszowanie dokumentacji.  Zawsze trzeba pamiętać, że w dobie telefonów komórkowych pacjent albo członek rodziny mógł już wykonać zdjęcie poprzedniej wersji dokumentacji, a następnie gdy otrzyma wersję „poprawioną”, uda się z nią do prokuratury twierdząc, że dokumentacja została sfałszowana. Zgodnie z treścią art. 270 §  1 k.k. przestępstwo popełnia ten, kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa. Za powyższe grozi kara grzywny, kara ograniczenia wolności albo kara pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

 

CO DOŁĄCZAMY DO DOKUMENTACJI

Do dokumentacji indywidualnej pacjenta (m.in. historia zdrowia i choroby, czy karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej) włącza się:

1. dokumentację udostępnioną przez pacjenta (np. wyniki badań, wypis z innego szpitala, zaświadczenia o stanie zdrowia, informacje dot. niepełnosprawności) lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego (np. informację o alergiach, przeciwskazania dla konkretnych czynności, ograniczenia ruchowe, przebyte choroby) > dokument włączony do dokumentacji indywidualnej pacjenta nie może być z niej usunięty;
2. oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych (ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą);
3. oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji (ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej);
4. oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego (ew. zezwolenie sądu opiekuńczego – jeżeli takie zostało wydane w przypadkach przewidzianych prawem).

W przypadku gdy pacjent nie złożył któregoś z  ww. oświadczeń, w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się o tym adnotację;

 

Na koniec przypomnieć trzeba, że pacjent nie może dokonywać jakichkolwiek wpisów lub dokonywać innych zmian w dokumentacji.

 

                                                                                                          adwokat Karol Kolankiewicz  

                                                                                                          Prezes Zarządu Fundacji